單純舒張壓高，需不需要治療？如何選擇降壓藥？

衆所周知，高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg。而單純舒張期高血壓（IDH）的診斷标準為收縮壓 ＜ 140 mmHg、舒張壓 ≥ 90 mmHg。

IDH 在中青年人中的發生率較高，好發年齡為 35～49 歲，占全部原發性高血壓的 10%～15%，可能與這個人群血管順應性尚可有關。與老年人血管順應性差、收縮壓高、舒張壓低相反。

1 病因及危險因素

病因

舒張壓主要受心率、外周阻力以及大動脈彈性的影響。交感神經系統和 RAAS 異常興奮是 IDH 發生的關鍵因素。

交感神經－腎上腺髓質系統興奮激活了 RAAS 系統，外周血管收縮，外周阻力增加，同時 RAAS 系統的激活引起心肌收縮力增強、心率加快，心搏量增加使外周阻力增加。

外周小動脈阻力升高，而大動脈的僵硬度正常或偏低，當心率加快，心室舒張期縮短，心髒射血量減少緻使存留在心腔内的血量增多，舒張壓即升高。

危險因素

超重/肥胖、男性、高空腹血糖和高尿酸血症、長期暴露于噪聲職業環境、不良生活方式如高鹽高脂膳食、吸煙、酗酒、熬夜、精神緊張、工作壓力大，服藥依從性差等均為 IDH 的高危因素。

2 臨床特征

主要為舒張壓升高，收縮壓可正常或輕度升高，脈壓減小；

多為輕度高血壓；

多起病隐匿，除部分因頭暈、頭痛或其他症狀就診發現高血壓外，大部分患者無症狀，臨床難以發現，是以這也使舒張期高血壓成為中青年冠脈損傷的重要危險因素；

合并超重/肥胖及代謝異常比例高：

家庭自測血壓比例低。

3治療

圖檔來源：作者提供

降壓原則

及早幹預，非藥物和藥物治療并舉，通過血壓平穩達标并綜合管理肥胖、血脂異常、血糖升高等其他可逆轉的心血管病危險因素，最大限度地降低心腦血管并發症的發生和死亡風險。

對于 2～3 級高血壓、合并心血管病或心血管病高危的高血壓患者，降壓藥物治療應與生活方式幹預同時進行；

對于年輕的、無合并症的１級高血壓患者，是否啟動降壓藥物治療仍存争議，一般認為舒張壓 ＜ 95 mmHg 時，不必急于使用降壓藥物，可先行生活方式的改善。

降壓目标

根據《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》，對于無合并症的普通中青年高血壓患者建議将血壓降至 ＜ 140/90 mmHg；如能耐受可進一步降至

對于中青年高血壓患者，目标血壓水準越低，終點事件風險降低越多，舒張壓降低到 70 mmHg（應大于 60 mmHg）獲益最明顯。

對于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血壓患者，血壓應控制在

不同于老年人群，中青年高血壓患者通常病程不長、肝腎功能相對正常、藥物足劑量治療耐受性好，可相對較快實作血壓達标，可在數周内将血壓降至目标水準。

非藥物治療

主要指生活方式幹預（又稱「治療性生活方式改變」），主要包括以下内容：

限制鈉鹽（包括減少含鹽調味品以及加工食品中鹽量等，食鹽總量

控制體品質（BMI

不吸煙（戒煙并遠離二手煙）；

限制飲酒（酒精攝入量男性

體育鍛煉（有氧運動，如步行、慢跑、騎車、遊泳等，體力活動時間 > 30 分鐘/天，5～7 次/周）；

減輕精神壓力，保持心理平衡，必要時尋求專業心理咨詢。

藥物治療

降壓目的應以降低舒張壓及預防收縮壓升高為主。針對舒張期高血壓藥物治療尚無統一意見。目前也無降舒張壓的特殊藥物。

指南推薦的５大類降壓藥物包括利尿劑、β 受體阻滞劑、鈣拮抗劑、ACEI 及 ARB。原則上均可作為中青年高血壓初始的藥物治療選擇。

因 IDH 患者體内腎素水準常較高，多伴有交感神經張力增加，且中青年高血壓患者往往同時伴有肥胖與代謝紊亂，ACEI 或 ARB 應作為首選，且其不會造成血糖、血脂功能紊亂，還可改善胰島素敏感性的作用。

若患者不能耐受或伴有交感高張力（心率快），可考慮選用 β 受體阻滞劑；若以外周血管阻力增高為主，也可選用 CCB；若考慮循環血容量過多的患者，可選用利尿劑；對合并糖脂代謝異常且心率較快的患者，也可選擇具有負性頻率的 CCB。

中青年高血壓患者由于工作繁忙、生活壓力大、把更多的精力放在工作或者學習上，主觀上不重視，患者服藥依從性差、易漏服，優先考慮使用每日一次、降壓作用持續 24 h 的長效降壓藥物以減少血壓波動。

若單藥效果不佳，可聯合用藥，以RAAS 阻斷劑/β 受體阻滞劑為基礎，聯合二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。但需注意的是，β 受體阻滞劑和利尿劑聯合有潛在代謝風險，應慎用于合并代謝綜合征或糖尿病的患者。

4 預後

82% IDH 将發展為心血管風險更高的混合型高血壓（SDH），IDH 發展為 SDH 的風險比是正常血壓人群的 23.12 倍，肥胖或較年輕的 IDH 患者轉化為 SDH 的比例更高。故 IDH 可能是 SDH 的一種早期表現。

近年來研究顯示，IDH 是腦卒中和其他心血管疾病的危險因子。目前的共識是：

年齡

年齡 50～60 歲，收縮壓和舒張壓對心血管預測價值相同；

年齡 ≥ 60 歲者，收縮壓和脈壓是心血管病并發症發生和死亡風險最重要的預測因素。

舒張壓升高的患者心血管事件風險是正常血壓者的 1.8～2.0 倍。舒張壓是缺血性心髒病和腦卒中的「殺手」，以舒張壓 75 mmHg 為基點，每增加 10 mmHg，則缺血性心髒病和腦卒中風險翻倍。

綜上，舒張壓與收縮壓的管理具有同等重要的意義，應引起臨床醫生重視。

參考文獻：

1. 中國中青年高血壓管理專家共識《中華高血壓雜志》2020 年 28 卷 4 期 316-324 頁

2. 中國高血壓防治指南 ( 2018 年修訂版)《中國心血管雜志》 2019 年 24 卷 1 期 24-56 頁

3. 舒張期高血壓《中華高血壓雜志》 2014 年 22 卷 7 期 686-689 頁

4. 收縮壓重要還是舒張壓重要? 如何治療單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓?《中華高血壓雜志》 2019 年 27 卷 7 期 615-621 頁

5. 單純舒張期高血壓的概述及展望《中國地方病防治雜志》 2018 年 33 卷 1 期 20-22 頁

策劃：ly

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