*僅供醫學專業人士閱讀參考
打點滴溶媒選擇的基本原則
有一基層醫院大夫問：
值班時經常遇到合并糖尿病的心衰患者，究竟是用鹽水配硝普鈉還是用糖水配好？
這個問題我也一直糾結了很久，鹽水配硝普鈉屬于超說明書用藥，且可能增加心髒負荷，但用糖水配又與患者糖尿病史有沖突。
那麼，遇到這樣的情況，應該如何選擇打點滴溶媒呢？
在臨床上，常常會用打點滴的方式用藥。一些可供靜脈輸注的注射劑，都需要溶媒（又稱載體）溶解和稀釋後輸注。
如果溶媒選擇不适當，不僅會影響藥物的穩定性或發生理化反應，緻使降低藥物療效，或發生不良反應，嚴重的還會危及患者生命安全。
例如，頭孢曲松鈉如果加入含鈣的打點滴（如林格氏液、哈特曼氏溶液）中連續滴注，可導緻血管栓塞性死亡。
打點滴溶媒的選擇直接關系到用藥的安全性和有效性，不容忽視。接下來，就跟界小藥一起唠一唠打點滴溶媒選擇的3個基本原則。
01
嚴格依據藥品說明書選用溶媒
藥品說明書是載明藥品的重要資訊的法定檔案，是藥品使用的法定指南，藥品說明書記載的用藥方法，是根據藥品與溶媒的理化性質、配伍的相容性、配伍後的穩定性，通過科學驗證的。
以注射用青黴素為例，它們在近中性（pH=6-7）溶液中較為穩定，酸性或堿性溶液均使之分解加速。應用時最好用0.9%氯化鈉注射液溶解青黴素類，但說明書也指出：肌内注射時，超過50萬機關則需加滅菌注射用水2ml，不應以氯化鈉注射液為溶劑[1]。
如果選用葡萄糖注射液（pH=3.5-5.5）作為溶媒，青黴素類穩定性下降，有一定程度的分解，是以臨床上要求用小容量液體（100ml）快速滴注，但靜脈滴注時給藥速度也不能超過每分鐘50萬機關，以免發生中樞神經系統毒性反應[1]。
此外，青黴素類在堿性溶液中分解極快。是以，嚴禁将堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。
而大環内酯類抗生素在提高pH環境下抗菌效能可增強，故建議選0.9%氯化鈉注射用做溶媒。也有報道，或在5%葡萄糖注射液溶媒中加入碳酸氫鈉（500ml液體中加入5%碳酸氫鈉注射液0.1ml）提高pH值。
隻要認真閱讀藥品說明書，就會發現有些注射劑的溶媒選擇是有嚴格限定的，要麼用葡萄糖注射液，要麼用0.9%氯化鈉注射液。
譬如，注射用氟羅沙星說明書中指出：本品忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用[2]。
氟羅沙星是利用其分子結構中既有酸性基團又有堿性基團，可與氨基酸生成可溶性鹽的特性而制成的。在0.9％氯化鈉注射液等電解質溶液中因同離子效應使其溶解度減小，緻使形成的微粒在短時間内凝集而生成沉澱。
同理，像依諾沙星、培氟沙星注射液也隻能用5％或10％葡萄糖注射液溶解稀釋。
又如呋塞米注射液（pH值8.5～9.5）與葡萄糖注射液（pH值3.5～5.0）配伍，混合後pH值改變，呋塞米析出，導緻溶液出現混濁易析出，故呋塞米注射液選用氯化鈉注射液做溶媒[3]。
02
依據患者病理情況選擇溶媒
依照藥品說明書選用打點滴溶媒是臨床用藥的首選原則。但臨床上的需求多變，還需要依據患者病理情況選擇溶媒。
一般有如下幾種情況需要考慮：
如果患者有糖尿病史，且心腎功能尚可，可以選用鹽水；
如果患者有高血壓、冠心病及心功能不全，應減少鹽水的攝入，以減輕心髒負擔；
如果患者腎功能不全，須減少鹽水的攝入，減輕鈉水潴留。
另外，如果患者檢查電解質結果為低鈉血症，則應選擇鹽水，反之選擇糖水；
根據患者心肌酶等名額測評心功能，來決定鹽水或是糖水的選擇；
如果患者為肺性腦病（2型呼吸衰竭），最好選用生理鹽水，因為使用葡萄糖會增加二氧化碳的潴留，加重肺性腦病；
如果休克患者，鹽水和糖水都不是首選。因為休克時胰島素分泌減少，使用葡萄糖易出現高血糖症，而鹽水因所含的鈉和氯均比正常細胞間液高，休克期使腎功能受影響會阻礙鈉和氯的排洩而緻高氯血症。此時最好用平衡鹽溶液行擴容治療。
03
選擇沖突時應該如何處置？
在臨床上，常常會遇到藥品說明書需要葡萄糖注射液作為溶媒，但是患者有糖尿病須避免糖的攝入的沖突。
譬如，一患有糖尿病的窦性心動過速患者需要使用胺碘酮注射液，藥品說明書指明溶媒隻能選擇糖水而不能選擇鹽水。
圖檔來源：臨床決策助手app
因為胺碘酮為苯環上二碘取代物，一般來說碘取代物不穩定，容易發生自發脫碘降解變質，而偏酸的環境可抑制胺碘酮的降解。
并且，胺碘酮注射液的pH值為2.5-4.0，5%葡萄糖注射液的pH值為3.2-5.5，而生理鹽水的pH值為4.5-7.0，是以胺碘酮在生理鹽水中容易降解，加上NaCl溶液中的氯離子會取代苯環上的碘，而産生沉澱。
當然，臨床上為了避免葡萄糖攝入過多，也可以選擇果糖、木糖醇等非葡萄糖溶液作為溶媒。但是，這類溶液價格較貴，與很多藥物存在配伍禁忌，且不是藥品說明書推薦的溶媒，是以建議不要作為正常溶媒選用。
實際上，糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖，隻是不能過量。在不改變糖尿病患者正常治療和進食的前提下，臨床上可用胰島素來兌沖打點滴中的葡萄糖（一般1U胰島素對抗4-5g葡萄糖），且注意應用過程血糖監測即可。文章前面那位大夫關于硝普鈉的溶媒選擇也是如此。
又如，心衰伴胃潰瘍患者需要使用注射用泮托拉唑，由于心衰的潴鈉明顯增強，須控制生理鹽水的攝入。
而從藥品穩定性考慮，注射用泮托拉唑溶媒必須選用鹽水，此時怎麼辦？
這需要分析判斷，一般心衰患者限制鈉攝入每日＜2g，以減輕心髒負擔。按輸注生理鹽水計算：
100mL NaCl含有0.9g×[23/（23+35.5）]=0.35g的鈉。則每日2g鈉相當于（2/0.35）×100=570mL的生理鹽水，隻要不超過此用量的前提下，還是可以選用鹽水作為溶媒的。
在必要時，還需要根據血氣分析提示的血鈉水準，動态控制鈉攝入量，以維持電解質平衡。
綜上，用藥如用兵，用之得當，藥到病除；用之不當，損兵折将，贻誤病情。打點滴的溶媒選擇亦是如此。
關于溶媒選擇，你還有哪些用藥疑惑，快來評論區告訴我們~
參考文獻：
[1]注射用青黴素鈉藥品說明書.
[2]氟羅沙星注射液藥品說明書.
[3]呋塞米注射液藥品說明書.
更多臨床用藥好文章
關注臨床藥學頻道檢視
來源：醫學界臨床藥學頻道
作者：王樹平 主任藥師
責編：鄭華菊
校對：臧恒佳
制版：薛嬌