宮頸錐切的坑，你踩過幾個？

從事婦産科臨床工作已經 20 餘年，從出生牛犢不怕虎的小醫生，到現在如履薄冰的老醫生，在宮頸冷刀錐切術中，無論是别人踩過的雷，還是自己蹚過的水，都是步步驚心、驚吓不斷。

今天就來跟大家聊一聊宮頸錐切的坑，避免以後再次踩雷。

子宮頸錐形切除術（以下簡稱宮頸錐切術）是宮頸病變診治的重要方式之一，可以通過手術刀完成，即冷刀錐切（CKC），亦可通過高頻線圈環形電切（LEEP）完成。

與 LEEP 相比，CKC 應用曆史更加悠久，雖然具有需在手術室麻醉下進行、手術操作相對複雜、出血相對較多等缺點。

但由于可以根據患者宮頸形态及病變情況進行個體化設計，進而有機會一次性完整切除宮頸病變送病理學檢查，而且切緣不受電熱損傷，不影響病理醫師對于切緣的判斷，因而仍然在目前臨床工作中大量應用。

手術時機：建議月經幹淨後實施手術。

1宮頸 6～9 點方向損傷穿透腹腔

患者系育齡期婦女，剖宮産手術史，無陰道分娩史，CIN III，宮頸 3 型轉化區，在靜脈麻醉下行宮頸冷刀錐切術。

從 12 點開始進刀，切除錐高 2.5 cm，切除後傷口出血不止，電凝後仍見 6～9 點方向有活動性出血，且位置較深。

立即用宮腔鏡檢視，并申請床旁彩超提示：盆腔積液增多。宮腔鏡發現宮頸後壁漿膜層與腹腔相通，有 0.5 cm × 0.5 cm 破裂口。

分析一下原因，術中未能把握好保持向宮頸管内傾斜的角度，未能及時收刀，導緻穿透後血液流向張力低的腹腔内，造成腹腔内出血。

還好及時發現，而且沒有盲目止血，立即給予 2/0 可吸縫合線間斷縫合封閉破裂口，之後宮頸成型恢複解剖結構，痊愈出院。

2 宮頸切偏，範圍過大

患者因同房後出血、持續 HPV 16 陽性就診，宮頸活檢 HSIL，宮頸肥大，組織脆，幾乎沒有正常宮頸組織，可疑浸潤癌，為明确診斷，行診斷性錐切。

當時一門心思想把病竈切除幹淨，幾乎是貼着宮頸邊緣切，切除宮頸組織錐高 4 cm，錐底 3.5 cm。

切除後傷口大量出血，幾乎看不到宮頸管組織，而且偏向 1～3 點處，6～9 點切除組織過多，僅剩宮頸筋膜，九點處出血兇猛。

經仔細檢查，出血處系子宮動脈下行支切斷後所緻，電凝止血根本無效，需縫合止血。

縫合過程中需要避免縫紮輸尿管。術後病檢結果是宮頸鱗癌，于術後 10 周行宮頸癌根治術。

術中發現右偏後宮頸筋膜組織菲薄，局部破損後瘢痕愈合，與周圍組織粘連，明顯增加手術難度，手術也是經曆千山萬水，術後坎坎坷坷，最終痊愈出院。

3 術後宮頸管嚴重粘連

年輕育齡女性，宮頸 HSIL，外觀非常肥大，2 型轉化區，手術範圍較大，錐高超出了正常需要切的範圍，切除後宮頸管并不明顯，整個内陷，縫合時也未能很好的宮頸成型。

術後宮頸管粘連嚴重，一到經期就下腹劇烈疼痛，經血無法排出，全部積在盆腔内，婦科檢查宮頸口無法明示。

期間反複給予擴宮、宮頸管放置尿管，此種處理方法嘗試過四個周期，都不能達到預期的效果。

最終做了宮腔鏡下宮頸管電切，重新切出個宮頸管通道，最終解決了患者周期性腹痛的問題。

預防宮頸管粘連

要以宮頸管軸線為中心，手術過程中沿着宮頸管軸線往上切，時刻注意不要偏離方向，且不能切的太多，及時收刀

縫合的時候一定要恢複解剖結構，把宮頸管充分暴露，避免宮頸管粘連。

術後 4 周複查，可用探針探測宮頸管有無粘連和狹窄，若有要及時行擴張術。

如何完美完成 CKC，一定要做到心中有數

要根據患者年齡、宮頸病變程度、錐切目的（診斷性、治療性）、生育願望、宮頸形态（轉化區類型）以及陰道鏡評估碘不着色區域，設計宮頸冷刀錐切範圍，以及宮頸縫合方式等等。

術前根據情況決定是否需要再次陰道鏡評估病竈，設計手術範圍；術中發現問題，及時處理，不可拖延，不可僥幸；術後觀察病情變化，注意生命體征，要有預見性。

結語

主任常常告訴我們，手術無大小，任何手術都要做到心中有數，不但要熟記手術步驟，而且對于術中可能出現的意外情況，都能冷靜處理，這樣的手術技術才能做到爐火純青，醫生才能登上更高的台階。

醫路漫漫，布滿荊棘，醫生比任何人都希望自己診治的病人安安全全出院，但醫生的臨床經驗哪個不是經過血和淚的教訓得來的，無論是别人的經驗教訓，還是自己的親身經曆，都希望在這些慘痛的教訓中，能讓我們更加提高自己，避免再次發生同樣的問題。

在臨床上，做到膽大心細，心中有數，勇于擔當、時刻保持敬畏之心，才能走得更遠、更高、更穩。

作者：王靜麗

策劃：dongdong

題圖：站酷海洛

本文首發于丁香園旗下專業平台：婦産時間