宫颈锥切的坑，你踩过几个？

从事妇产科临床工作已经 20 余年，从出生牛犊不怕虎的小医生，到现在如履薄冰的老医生，在宫颈冷刀锥切术中，无论是别人踩过的雷，还是自己蹚过的水，都是步步惊心、惊吓不断。

今天就来跟大家聊一聊宫颈锥切的坑，避免以后再次踩雷。

子宫颈锥形切除术（以下简称宫颈锥切术）是宫颈病变诊治的重要方式之一，可以通过手术刀完成，即冷刀锥切（CKC），亦可通过高频线圈环形电切（LEEP）完成。

与 LEEP 相比，CKC 应用历史更加悠久，虽然具有需在手术室麻醉下进行、手术操作相对复杂、出血相对较多等缺点。

但由于可以根据患者宫颈形态及病变情况进行个体化设计，从而有机会一次性完整切除宫颈病变送病理学检查，而且切缘不受电热损伤，不影响病理医师对于切缘的判断，因而仍然在当前临床工作中大量应用。

手术时机：建议月经干净后实施手术。

1宫颈 6～9 点方向损伤穿透腹腔

患者系育龄期妇女，剖宫产手术史，无阴道分娩史，CIN III，宫颈 3 型转化区，在静脉麻醉下行宫颈冷刀锥切术。

从 12 点开始进刀，切除锥高 2.5 cm，切除后创面出血不止，电凝后仍见 6～9 点方向有活动性出血，且位置较深。

立即用宫腔镜查看，并申请床旁彩超提示：盆腔积液增多。宫腔镜发现宫颈后壁浆膜层与腹腔相通，有 0.5 cm × 0.5 cm 破裂口。

分析一下原因，术中未能把握好保持向宫颈管内倾斜的角度，未能及时收刀，导致穿透后血液流向张力低的腹腔内，造成腹腔内出血。

还好及时发现，而且没有盲目止血，立即给予 2/0 可吸缝合线间断缝合封闭破裂口，之后宫颈成型恢复解剖结构，痊愈出院。

2 宫颈切偏，范围过大

患者因同房后出血、持续 HPV 16 阳性就诊，宫颈活检 HSIL，宫颈肥大，组织脆，几乎没有正常宫颈组织，可疑浸润癌，为明确诊断，行诊断性锥切。

当时一门心思想把病灶切除干净，几乎是贴着宫颈边缘切，切除宫颈组织锥高 4 cm，锥底 3.5 cm。

切除后创面大量出血，几乎看不到宫颈管组织，而且偏向 1～3 点处，6～9 点切除组织过多，仅剩宫颈筋膜，九点处出血凶猛。

经仔细检查，出血处系子宫动脉下行支切断后所致，电凝止血根本无效，需缝合止血。

缝合过程中需要避免缝扎输尿管。术后病检结果是宫颈鳞癌，于术后 10 周行宫颈癌根治术。

术中发现右偏后宫颈筋膜组织菲薄，局部破损后瘢痕愈合，与周围组织粘连，明显增加手术难度，手术也是经历千山万水，术后坎坎坷坷，最终痊愈出院。

3 术后宫颈管严重粘连

年轻育龄女性，宫颈 HSIL，外观非常肥大，2 型转化区，手术范围较大，锥高超出了正常需要切的范围，切除后宫颈管并不明显，整个内陷，缝合时也未能很好的宫颈成型。

术后宫颈管粘连严重，一到经期就下腹剧烈疼痛，经血无法排出，全部积在盆腔内，妇科检查宫颈口无法明示。

期间反复给予扩宫、宫颈管放置尿管，此种处理方法尝试过四个周期，都不能达到预期的效果。

最终做了宫腔镜下宫颈管电切，重新切出个宫颈管通道，最终解决了患者周期性腹痛的问题。

预防宫颈管粘连

要以宫颈管轴线为中心，手术过程中沿着宫颈管轴线往上切，时刻注意不要偏离方向，且不能切的太多，及时收刀

缝合的时候一定要恢复解剖结构，把宫颈管充分暴露，避免宫颈管粘连。

术后 4 周复查，可用探针探测宫颈管有无粘连和狭窄，若有要及时行扩张术。

如何完美完成 CKC，一定要做到心中有数

要根据患者年龄、宫颈病变程度、锥切目的（诊断性、治疗性）、生育愿望、宫颈形态（转化区类型）以及阴道镜评估碘不着色区域，设计宫颈冷刀锥切范围，以及宫颈缝合方式等等。

术前根据情况决定是否需要再次阴道镜评估病灶，设计手术范围；术中发现问题，及时处理，不可拖延，不可侥幸；术后观察病情变化，注意生命体征，要有预见性。

结语

主任常常告诉我们，手术无大小，任何手术都要做到心中有数，不但要熟记手术步骤，而且对于术中可能出现的意外情况，都能冷静处理，这样的手术技术才能做到炉火纯青，医生才能登上更高的台阶。

医路漫漫，布满荆棘，医生比任何人都希望自己诊治的病人安安全全出院，但医生的临床经验哪个不是经过血和泪的教训得来的，无论是别人的经验教训，还是自己的亲身经历，都希望在这些惨痛的教训中，能让我们更加提高自己，避免再次发生同样的问题。

在临床上，做到胆大心细，心中有数，勇于担当、时刻保持敬畏之心，才能走得更远、更高、更稳。

作者：王静丽

策划：dongdong

题图：站酷海洛

本文首发于丁香园旗下专业平台：妇产时间