來源：健康時報記者 趙為德
據國家衛健委2021年公布的《2020大陸衛生健康事業發展統計公報》，到2020年底，全國有村醫74.7萬人，50.9萬個行政村，平均每個村不到2個村醫。健康時報記者根據最近5年資料統計發現，村醫數量以平均每年近5萬的速度銳減。
河北、山西等多地發文解決村醫待遇保障問題，但仍存在任務重、收入低、養老無保障等問題。專家建議，将取得執業(助理)醫師資格的鄉村醫生納入鄉鎮衛生院編制統一管理。
村醫張尚保在給村民看病。受訪者供圖
村醫數量5年銳減18.6萬名
2月的山西呂梁寒風刺骨，一大早，張尚保就在村衛生室伏案填寫健康檔案。今年60多歲的張尚保去年已到退休年齡，但沒有辦理退休手續。“附近5個自然村600多口人就我一個大夫，沒有年輕人願意幹，我退休了就沒人給他們看病了。”張尚保說。
從近5年《大陸衛生健康事業發展統計公報》來看，村醫數量以平均每年近5萬數量銳減：2016年全國有村醫93.3萬，2017年為90.1萬，2018年為84.5萬，2019年為79.2萬，2020年為74.7萬。
據國家衛健委《2020中國衛生健康統計年鑒》資料，截至2018年底，從年齡結構看，45歲以上村醫超過63%，55歲以上村醫超過32%，34歲以下年齡村醫僅占6.9%，年齡老化問題突出。
鄉村醫生在入戶巡診的路上。新華社朱旭東攝
記者調查發現，多省市都出台相關政策，鼓勵大醫院醫學生和年輕醫師下鄉鍛煉，填補村裡醫療體系空白。“但是願意到村裡來的幾乎沒有，頂多到鄉鎮一級就被截流了。”多名村醫告訴健康時報記者。
方春梅所在的山東濰坊某鄉鎮，20年前有村醫60多人，到現在還剩不到20人。“待遇太低，沒有年輕人願意幹，補不上來。”方春梅說。
江蘇徐州村醫徐超告訴記者，“我所在的行政村本來有4個村醫，現在有兩個都隻是挂名，實際上隻有我和另一個村醫幹着日常工作。”
村裡的健康扶貧、疫情防控等各種任務，村醫都是主力軍。春節返鄉的高峰期間，安徽六安村醫陸森除了值勤，還要利用春節外出人員集中返家的機會，盡快做完健康檔案。“每年到了這個時間，都是任務最重的時候，村裡幾百口人，隻有我一個人來做。”
2020年山東省濟南市萊蕪區和莊鎮人大代表張子東曾在地方兩會上提出，和莊鎮有31個自然村，2個村無衛生室，近十年來沒有年輕的臨床醫生加入到鄉村醫生隊伍中來，再過5至10年會有一半以上的村無衛生室。
全國人大代表、中國醫師協會鄉村醫生分會副會長耿福能在接受健康時報記者采訪時表示，村醫銳減有三方面的原因，一是年齡結構偏大，不少已經60歲以上，老齡化現象普遍，每年都有一些村醫因為年齡原因退出崗位；二是村醫的待遇較低，在身份上無編制，養老退休缺乏保障，造成一些年富力強的村醫流失；三是工作強度大，考核要求高，大中專醫學院校畢業生不願意進入村衛生室工作。
村醫年收入僅1～2萬元
記者采訪多位村醫了解到，目前大陸村醫收入主要為三部分：出診費、藥品零差價銷售後的基本藥品補助和基本公共衛生服務費。但是各地村醫收入标準不盡相同，每個月都有上述三項穩定收入的是極少數，大多數村衛生室取消了出診費，隻依靠基本藥品補助和基本公共衛生服務費，一年下來也就2萬多元。
河北邯鄲村醫韓立國告訴記者，“關于基本藥品補助，自己所在的村子有800多口人，每個人每年門診報帳起付标準為75元，藥品賣出後，藥價的30%返給村衛生室，刨去人在外地不能報帳和沒有消費的人，算下來一年也就隻能拿到1萬多元。”
耿福能表示，目前大陸要求村醫提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，24小時待崗，基本沒有休息日，還要接受嚴格的考核。村醫一人要負責書寫處方，負責門診日志，門診病曆，消毒記錄，藥品記錄，健康檔案等多項記錄，還要負責本村的婦幼保健，計劃免疫，健康宣教，各種慢性疾病管理，家訪等工作，任務繁重。
然而對于部分村醫來說，每年連2萬元收入也不到。山西呂梁村醫張尚保每月收入僅有工資400元，一年下來不到5000元，難以維持家庭生計。
62歲的張尚保已經幹了45年的村醫，在物質貧瘠的鐵頭村，近四十年來，隻有他一個人給村裡人看病送藥，填補了村裡醫療體系的的空白。張尚保家中有兩個兒子，已經30多歲，至今未婚。他坦言，“現在彩禮錢太貴，自己每個月就400元工資，沒有出診費，藥品從衛生院買回來是多少錢，賣給村民就是多少錢，沒有任何補貼，收入太低，家中存不下什麼錢。”
根據國家衛健委2021年釋出的《關于做好2021年基本公共衛生服務項目工作的通知》，明确2021年人均基本公共衛生服務經費補助标準為79元。徐超對健康時報記者表示，“根據規定村衛生室承擔40%的基本公共衛生服務，然後補貼鄉村醫生40%的基本公衛補助。算下來服務一個村民應該能拿到補助31.6元，但是并沒有這麼多。”
多地村醫難以擺脫半農半醫的尴尬
根據2020年6月1日起施行的基本醫療衛生與健康促進法，明确村醫不是農民，而是醫療衛生專業人員。記者調查多地發現，目前村醫均實行鄉聘村用，納入鄉鎮衛生院統一管理。
實際上，沒有納入正式編制的村醫，往往一邊行醫一邊種地，難以擺脫半農半醫的尴尬身份。
村醫農閑時在鋤地。新華社詹彥攝
張尚保農閑時背着藥箱往返在黃土高原的七溝八梁上，給村民們看病送藥，農忙時就下地勞作補貼家用。“每月400元工資收入太低，不種地養不了家。”張尚保告訴記者，“去年雨水少，種的幾畝小麥都旱死了，沒有收成。”
“我其實就是一個農民，隻不過是一邊幹着醫生的活。”山東濰坊村醫方春梅對記者說，當地的村醫大多是幹着兼職，平時不忙的時候，與農民沒什麼兩樣。
已經幹了30年鄉村醫生的方春梅，現在最擔心的就是退休後的養老問題。“我們沒有編制，衛生院不繳職工社保，我們繳的是農村養老保險，退休後一個月隻能領幾百塊錢，現在這個物價，哪裡夠生活呢？”方春梅歎着氣說，“幹了一輩子醫生，還是個農民！我現在已經51歲了，繳納職工社保也不夠15年年限了。”
徐超也存在類似情況，幾年前他和鄉衛生院院長談起“退休待遇”，院長直言，“農民談不上退休！”
針對這種情況，韓立國幹脆繳納了靈活就業人員養老保險，這是國家針對沒有固定的工作、失業或再就業的人屬于靈活就業人員出台的養老保險政策，繳存比例高，退休後拿到手的養老金也稍高一些。“目前是鄉衛生院繳一部分，我個人繳一部分，一年要繳納7000元。”韓立國說。
“但是衛生院把我們算作了靈活就業人員，我現在都不知道自己究竟是什麼身份。”韓立國說。
韓立國的妻子也是鄉村醫生，她索性自己全額繳納了靈活就業人員養老保險，“因為衛生院幫助繳納一部分的話，就得納入他們統一管理，平時開會，值勤都得到場，最近疫情防控，得到高速路口值班，要做很多額外工作。”韓立國說。
沒有編制，在工作崗位發生的各種意外也就無法得到保障。山西省沁縣村醫李向城給村民看了43年病，沒有收取出診費，出診途中遇車禍後，沒有機關及部門承認他的工傷，34戶鄉親和網友籌集6萬元為他救命；北京市密雲縣年屆六旬的村醫曹麗勤在買藥途中車禍身亡也被法院判決主管部門不存在雇傭關系。
方春梅也對記者說，“幾年前，一位60多歲的老村醫患了腎癌離世，最後一分補貼也沒有。”
陸森告訴記者，“一個闌尾炎患者，給他輸完液後硬說是我給他輸成了闌尾炎，賴着藥費不給。這種情況衛生院也不會管，隻能自己認。”
專家建議納入鄉鎮衛生院編制統一管理
據2015年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，對鄉村醫生實施訂單定向培養，加強農村訂單定向醫學生免費培養工作，重點實施面向村衛生室的3年制中、高職免費醫學生培養。免費醫學生主要招收農村生源。
《意見》還指出，要規範開展鄉村醫生崗位教育訓練。各地要依托縣級醫療衛生機構或有條件的中心鄉鎮衛生院，開展鄉村醫生崗位教育訓練。鄉村醫生每年接受免費教育訓練不少于2次，累計教育訓練時間不少于2周；各地可選派具有執業醫師或執業助理醫師資格的優秀鄉村醫生到省、市級醫院接受免費教育訓練；鄉村醫生每3～5年免費到縣級醫療衛生機構或有條件的中心鄉鎮衛生院脫産進修，進修時間原則上不少于1個月。
多名村醫在接受記者采訪時表示，這種免費教育訓練進修機會幾乎沒有，最後還是得自費學習技術。韓立國是國家執業醫師、執業藥師，多次被評為優秀醫務工作者，對他而言，也是自費學習提升疼痛方面的專科技術。
貴州省人大代表、貴州省安龍縣普坪鎮魯溝塘村鄉村醫生潘鳳連續多年在貴州省兩會期間提出提高鄉村醫生待遇、穩定村醫隊伍的建議。潘鳳告訴健康時報記者，要穩定鄉醫隊伍，首先是建立長期穩定的鄉村醫生培養機制，定期培養和充實村級衛生服務人才；二是提高現有鄉村醫生的補助，建議每月參照村組幹部标準執行，并參照企業職工繳納養老保險的辦法解決現有村醫的養老後顧之優，也可采取個人、衛生院和财政補貼結合的辦法逐漸解決；三是政府應該采取購買服務的方式，對轄區内的村醫進行專業技能與業務方定期教育訓練。
北京大學中國衛生發展研究中心教授方海表達了擔憂。現在的體系可能很難維持村醫運轉，年輕村醫應該是醫學專科或大學畢業的鄉鎮衛生院的正式員工（醫師）。如此一來，就可以被派駐在村裡，若幹年輪換。
國務院醫改辦縣級公立醫院綜合改革試點評估專家、華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院副院長陶紅兵教授告訴健康時報記者，“村衛生室是大陸基層醫療體系的網底，他們熟悉億萬農民的生活習慣，可以針對性提供慢病等衛生健康服務，但是不少地方的村醫都面臨“半農半醫”的尴尬身份，收入較低，銳減嚴重。
對此陶紅兵建議，首先要穩住村醫隊伍，地方政府要出台規定推動符合條件的村醫納入鄉鎮衛生院統一編制管理，就可以建立良好的職業發展平台，讓村醫隊伍有所盼。其次地方政府可以與地方高校建立定向委培大學生村醫機制，解決村醫青黃不接的問題。然後是對村醫設立績效考核機制，給予村醫政策性的業務收入，讓村醫有較好的發展前景。
全國人大代表、重慶醫科大學附屬兒童醫院院長李秋提到，“大多數上級醫院對村醫進修基礎條件有一定限制，建議地方中專和大專院校醫學院建立定向培養體系，畢業後到村工作幾年，同時對這部分符合條件的村醫暢通進修管道，表現優異者可到上級醫院工作。”
方海建議，鄉村醫生可以嘗試實行家庭醫生簽約服務模式提高收入。家庭醫生簽約服務是以簽約方式使全科醫生與簽約家庭建立一種長期穩定的服務關系，主要提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，包括就醫、用藥、轉診預約、家庭護理等。在簽約服務中可以提高獎勵性績效收入的比例，并且将其發放與服務品質相挂鈎。如此獲得效用最大化，提高服務品質也提高收入。（應受訪者要求，部分村醫為化名）