来源：健康时报记者 赵为德
据国家卫健委2021年公布的《2020大陆卫生健康事业发展统计公报》，到2020年底，全国有村医74.7万人，50.9万个行政村，平均每个村不到2个村医。健康时报记者根据最近5年数据统计发现，村医数量以平均每年近5万的速度锐减。
河北、山西等多地发文解决村医待遇保障问题，但仍存在任务重、收入低、养老无保障等问题。专家建议，将取得执业(助理)医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理。
村医张尚保在给村民看病。受访者供图
村医数量5年锐减18.6万名
2月的山西吕梁寒风刺骨，一大早，张尚保就在村卫生室伏案填写健康档案。今年60多岁的张尚保去年已到退休年龄，但没有办理退休手续。“附近5个自然村600多口人就我一个大夫，没有年轻人愿意干，我退休了就没人给他们看病了。”张尚保说。
从近5年《大陆卫生健康事业发展统计公报》来看，村医数量以平均每年近5万数量锐减：2016年全国有村医93.3万，2017年为90.1万，2018年为84.5万，2019年为79.2万，2020年为74.7万。
据国家卫健委《2020中国卫生健康统计年鉴》数据，截至2018年底，从年龄结构看，45岁以上村医超过63%，55岁以上村医超过32%，34岁以下年龄村医仅占6.9%，年龄老化问题突出。
乡村医生在入户巡诊的路上。新华社朱旭东摄
记者调查发现，多省市都出台相关政策，鼓励大医院医学生和年轻医师下乡锻炼，填补村里医疗体系空白。“但是愿意到村里来的几乎没有，顶多到乡镇一级就被截流了。”多名村医告诉健康时报记者。
方春梅所在的山东潍坊某乡镇，20年前有村医60多人，到现在还剩不到20人。“待遇太低，没有年轻人愿意干，补不上来。”方春梅说。
江苏徐州村医徐超告诉记者，“我所在的行政村本来有4个村医，现在有两个都只是挂名，实际上只有我和另一个村医干着日常工作。”
村里的健康扶贫、疫情防控等各种任务，村医都是主力军。春节返乡的高峰期间，安徽六安村医陆森除了值勤，还要利用春节外出人员集中返家的机会，尽快做完健康档案。“每年到了这个时间，都是任务最重的时候，村里几百口人，只有我一个人来做。”
2020年山东省济南市莱芜区和庄镇人大代表张子东曾在地方两会上提出，和庄镇有31个自然村，2个村无卫生室，近十年来没有年轻的临床医生加入到乡村医生队伍中来，再过5至10年会有一半以上的村无卫生室。
全国人大代表、中国医师协会乡村医生分会副会长耿福能在接受健康时报记者采访时表示，村医锐减有三方面的原因，一是年龄结构偏大，不少已经60岁以上，老龄化现象普遍，每年都有一些村医因为年龄原因退出岗位；二是村医的待遇较低，在身份上无编制，养老退休缺乏保障，造成一些年富力强的村医流失；三是工作强度大，考核要求高，大中专医学院校毕业生不愿意进入村卫生室工作。
村医年收入仅1～2万元
记者采访多位村医了解到，目前大陆村医收入主要为三部分：出诊费、药品零差价销售后的基本药品补助和基本公共卫生服务费。但是各地村医收入标准不尽相同，每个月都有上述三项稳定收入的是极少数，大多数村卫生室取消了出诊费，只依靠基本药品补助和基本公共卫生服务费，一年下来也就2万多元。
河北邯郸村医韩立国告诉记者，“关于基本药品补助，自己所在的村子有800多口人，每个人每年门诊报销起付标准为75元，药品卖出后，药价的30%返给村卫生室，刨去人在外地不能报销和没有消费的人，算下来一年也就只能拿到1万多元。”
耿福能表示，目前大陆要求村医提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，24小时待岗，基本没有休息日，还要接受严格的考核。村医一人要负责书写处方，负责门诊日志，门诊病历，消毒记录，药品记录，健康档案等多项记录，还要负责本村的妇幼保健，计划免疫，健康宣教，各种慢性疾病管理，家访等工作，任务繁重。
然而对于部分村医来说，每年连2万元收入也不到。山西吕梁村医张尚保每月收入仅有工资400元，一年下来不到5000元，难以维持家庭生计。
62岁的张尚保已经干了45年的村医，在物质贫瘠的铁头村，近四十年来，只有他一个人给村里人看病送药，填补了村里医疗体系的的空白。张尚保家中有两个儿子，已经30多岁，至今未婚。他坦言，“现在彩礼钱太贵，自己每个月就400元工资，没有出诊费，药品从卫生院买回来是多少钱，卖给村民就是多少钱，没有任何补贴，收入太低，家中存不下什么钱。”
根据国家卫健委2021年发布的《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》，明确2021年人均基本公共卫生服务经费补助标准为79元。徐超对健康时报记者表示，“根据规定村卫生室承担40%的基本公共卫生服务，然后补贴乡村医生40%的基本公卫补助。算下来服务一个村民应该能拿到补助31.6元，但是并没有这么多。”
多地村医难以摆脱半农半医的尴尬
根据2020年6月1日起施行的基本医疗卫生与健康促进法，明确村医不是农民，而是医疗卫生专业人员。记者调查多地发现，目前村医均实行乡聘村用，纳入乡镇卫生院统一管理。
实际上，没有纳入正式编制的村医，往往一边行医一边种地，难以摆脱半农半医的尴尬身份。
村医农闲时在锄地。新华社詹彦摄
张尚保农闲时背着药箱往返在黄土高原的七沟八梁上，给村民们看病送药，农忙时就下地劳作补贴家用。“每月400元工资收入太低，不种地养不了家。”张尚保告诉记者，“去年雨水少，种的几亩小麦都旱死了，没有收成。”
“我其实就是一个农民，只不过是一边干着医生的活。”山东潍坊村医方春梅对记者说，当地的村医大多是干着兼职，平时不忙的时候，与农民没什么两样。
已经干了30年乡村医生的方春梅，现在最担心的就是退休后的养老问题。“我们没有编制，卫生院不缴职工社保，我们缴的是农村养老保险，退休后一个月只能领几百块钱，现在这个物价，哪里够生活呢？”方春梅叹着气说，“干了一辈子医生，还是个农民！我现在已经51岁了，缴纳职工社保也不够15年年限了。”
徐超也存在类似情况，几年前他和乡卫生院院长谈起“退休待遇”，院长直言，“农民谈不上退休！”
针对这种情况，韩立国干脆缴纳了灵活就业人员养老保险，这是国家针对没有固定的工作、失业或再就业的人属于灵活就业人员出台的养老保险政策，缴存比例高，退休后拿到手的养老金也稍高一些。“目前是乡卫生院缴一部分，我个人缴一部分，一年要缴纳7000元。”韩立国说。
“但是卫生院把我们算作了灵活就业人员，我现在都不知道自己究竟是什么身份。”韩立国说。
韩立国的妻子也是乡村医生，她索性自己全额缴纳了灵活就业人员养老保险，“因为卫生院帮助缴纳一部分的话，就得纳入他们统一管理，平时开会，值勤都得到场，最近疫情防控，得到高速路口值班，要做很多额外工作。”韩立国说。
没有编制，在工作岗位发生的各种意外也就无法得到保障。山西省沁县村医李向城给村民看了43年病，没有收取出诊费，出诊途中遇车祸后，没有单位及部门承认他的工伤，34户乡亲和网友筹集6万元为他救命；北京市密云县年届六旬的村医曹丽勤在买药途中车祸身亡也被法院判决主管部门不存在雇佣关系。
方春梅也对记者说，“几年前，一位60多岁的老村医患了肾癌离世，最后一分补贴也没有。”
陆森告诉记者，“一个阑尾炎患者，给他输完液后硬说是我给他输成了阑尾炎，赖着药费不给。这种情况卫生院也不会管，只能自己认。”
专家建议纳入乡镇卫生院编制统一管理
据2015年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，对乡村医生实施订单定向培养，加强农村订单定向医学生免费培养工作，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养。免费医学生主要招收农村生源。
《意见》还指出，要规范开展乡村医生岗位培训。各地要依托县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院，开展乡村医生岗位培训。乡村医生每年接受免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周；各地可选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到省、市级医院接受免费培训；乡村医生每3～5年免费到县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院脱产进修，进修时间原则上不少于1个月。
多名村医在接受记者采访时表示，这种免费培训进修机会几乎没有，最后还是得自费学习技术。韩立国是国家执业医师、执业药师，多次被评为优秀医务工作者，对他而言，也是自费学习提升疼痛方面的专科技术。
贵州省人大代表、贵州省安龙县普坪镇鲁沟塘村乡村医生潘凤连续多年在贵州省两会期间提出提高乡村医生待遇、稳定村医队伍的建议。潘凤告诉健康时报记者，要稳定乡医队伍，首先是建立长期稳定的乡村医生培养机制，定期培养和充实村级卫生服务人才；二是提高现有乡村医生的补助，建议每月参照村组干部标准执行，并参照企业职工缴纳养老保险的办法解决现有村医的养老后顾之优，也可采取个人、卫生院和财政补贴结合的办法逐步解决；三是政府应该采取购买服务的方式，对辖区内的村医进行专业技能与业务方定期培训。
北京大学中国卫生发展研究中心教授方海表达了担忧。现在的体系可能很难维持村医运转，年轻村医应该是医学专科或本科毕业的乡镇卫生院的正式员工（医师）。如此一来，就可以被派驻在村里，若干年轮换。
国务院医改办县级公立医院综合改革试点评估专家、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长陶红兵教授告诉健康时报记者，“村卫生室是大陆基层医疗体系的网底，他们熟悉亿万农民的生活习惯，可以针对性提供慢病等卫生健康服务，但是不少地方的村医都面临“半农半医”的尴尬身份，收入较低，锐减严重。
对此陶红兵建议，首先要稳住村医队伍，地方政府要出台规定推动符合条件的村医纳入乡镇卫生院统一编制管理，就可以建立良好的职业发展平台，让村医队伍有所盼。其次地方政府可以与地方高校建立定向委培大学生村医机制，解决村医青黄不接的问题。然后是对村医设立绩效考核机制，给予村医政策性的业务收入，让村医有较好的发展前景。
全国人大代表、重庆医科大学附属儿童医院院长李秋提到，“大多数上级医院对村医进修基础条件有一定限制，建议地方中专和大专院校医学院建立定向培养体系，毕业后到村工作几年，同时对这部分符合条件的村医畅通进修渠道，表现优异者可到上级医院工作。”
方海建议，乡村医生可以尝试实行家庭医生签约服务模式提高收入。家庭医生签约服务是以签约方式使全科医生与签约家庭建立一种长期稳定的服务关系，主要提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，包括就医、用药、转诊预约、家庭护理等。在签约服务中可以提高奖励性绩效收入的比例，并且将其发放与服务质量相挂钩。如此获得效用最大化，提高服务质量也提高收入。（应受访者要求，部分村医为化名）