癌症患者術後2年傷口不愈竟因術中遺留紗布？家屬索賠88萬

案情簡介

患者龐先生（62歲）因肛門墜脹伴便血1月餘入住市醫院外科，入院診斷：直腸肛管惡性惡性良性腫瘤、高血壓。入院後患者在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術（L-APR術）＋腹腔廣泛粘連分解術＋腹腔惡性惡性良性腫瘤特殊治療術。

術中因骶前滲血給予止血棉并紗條5根壓迫止血。病理示（直腸）浸潤潰瘍型管狀腺癌，高-中分化，惡性良性腫瘤大小4cm×3.5cm×1.5cm，侵犯腸壁深肌層。直腸旁淋巴結1／12癌轉移。術後一周，患者會陰部傷口疼痛明顯，治療期間兩次發燒到39℃，治療一個月後出院。出院診斷：直腸肛管惡性惡性良性腫瘤（T2N1M0）。

出院半年後，患者再次入住市醫院外科，入院查體示肛門傷口有少量血水樣分泌物。盆腔增強CT示直腸癌術後，骶前軟組織增厚伴不均勻強化，惡性良性腫瘤轉移或複發不除外。腸鏡示直腸術後，人工肛門，餘結腸未見異常。

此後一年間，患者數次到市醫院門診，開具中藥。 一年後，患者因肛門反複腫痛到省醫院就診，行直腸肛門周圍膿腫切開排膿術；

5個月後再次入住省醫院，入院診斷，盆腔腫物、直腸惡性惡性良性腫瘤。全麻下行會陰部異物取出術＋肛門周圍組織切除術。據手術記錄，原會陰部切口處可見腫塊膨出，予以切除送病理；

原會陰部切口處可見壞死組織，予以局部清創發現切口内有完整的大紗布一塊，予以完整取出。術中病理示炎性壞死滲出物中見腺癌組織。

術後病理示纖維結締組織内見腺癌浸潤伴大片壞死及化膿性發炎，結合免疫酶标符合直腸腺癌轉移／浸潤。患者出院7個月後死亡，未做屍檢。

家屬認為，市醫院将紗布遺留在患者體内緻使患者病情加重死亡，訴訟至法院要求市醫院賠償各項損失共計88萬餘元。

法院審理

醫學會鑒定意見認為，醫方術後處置有過失：根據手術記錄，術中因骶前滲血醫方給予止血棉并紗條5根壓迫止血。

醫方術後換藥過程未較長的描述取出留置填塞物的數量。盆腔增強CT示直腸術後，骶前軟組織增厚伴不均勻強化，可見高密度影伴多發小氣腔，提示異物殘留不能除外。此時為直腸癌手術後半年，且患者傷口長時間未愈，醫方應給予重視并進一步檢查以明确局部病變性質。直至一年半後外院會陰部傷口清創手術中發現異物（大紗布一塊）。

根據患者臨床病程，考慮系市醫院在會陰部操作過程中殘留紗布所緻。醫方在醫療過程中殘留紗布，與患者直腸癌術後會陰部傷口遷延不愈有因果關系。由于患者會陰部傷口遷延不愈，在一定程度上影響了惡性良性腫瘤的規範治療。醫方的過錯也與患者死亡（生存期縮短）存在一定的因果關系。參照《醫療事故分級标準（試行）》，患者的人身損害等級為一級甲等，醫方的責任程度為次要責任。

一審法院認為，依據鑒定意見，市醫院在醫療活動中存在紗布殘留，影響惡性良性腫瘤規範治療的醫療過錯，與患者死亡的人身損害結果存在一定的因果關系，判定市醫院按照40％的比例承擔醫療損害賠償責任，判決賠償患方醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等各項損失共計56萬餘元。 市醫院不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者安全事關人民群衆生命和健康，是醫療管理的核心，也是健康中國建設、深化醫藥衛生體制改革各項工作順利推進的重要基礎。手術後體内異物遺留後果嚴重，金屬器械等可以通過透視、X線檢查确定，而紗布遺留卻不能及時發現和診斷，往往患者臨床症狀嚴重而無法确認，剖腹探查時才發現體内遺留紗布，給患者帶來極大的痛苦和經濟損失，甚至是以而處理不當引起患者死亡。

為保障醫療品質和醫療安全，國家相關主管部門制定了多部法律法規及行業規範。随着醫療品質制度的不斷完善，因手術後體内遺留異物，進而引起感染、粘連、瘘道形成等情形，甚至導緻死亡引起的醫療糾紛大幅減少。

手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分别在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等内容進行核查的工作。患者離開手術室前需要上述三方共同核查患者身份（姓名、性别、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，确認手術标本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，确認患者去向等内容。而且住院患者的《手術安全核查表》應當歸入病曆中進行保管，手術安全核查制度也是十八項醫療品質安全核心制度之一，作為醫療機構應當建立手術安全核查制度和标準化流程，進而提高醫療品質，保護患者安全。

本案中，取出的異物位于患者會陰部，醫方的手術記錄記載“術中因骶前滲血給予止血棉并紗條5根壓迫止血”，鑒定機構據此認定該異物為醫方手術時遺留的紗布。實踐中醫療機構利用紗布壓迫進行止血在臨床上應用比較廣泛，但一般需在手術後24-48小時取出。此時醫務人員要盡到高度注意義務，與患者或親屬做好溝通與告知，待患者出血情況改善後及時将紗布取出，避免遺留物給患者造成二次傷害。

本案患者直腸癌手術後半年，傷口長時間未愈，盆腔增強CT示骶前軟組織增厚伴不均勻強化，可見高密度影伴多發小氣腔，醫方并未給予重視并進一步檢查以明确局部病變性質，造成患者損害，并是以承擔了相應的賠償責任。

醫療損害責任糾紛案件所涉及的醫療行為是一個專業性非常強的專門性科學問題，患方往往難以舉證證明醫方的醫療行為是否存在過錯，審判實踐中往往需要委托第三方司法鑒定機構進行鑒定，通過鑒定來完成舉證責任。

目前承擔醫療損害鑒定的機構有司法鑒定機構和醫學會兩種，與全國大部分地區不同的是，上海地區的法院除了雙方當事人協商一緻以外，均由法院依職權委托醫學會組織專家進行鑒定，醫學會認為無法鑒定，法院才會依據《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》另行委托具有資質的司法鑒定機構組織鑒定。2021年底，上海市進階人民法院印發《關于進一步推進全市法院醫療損害鑒定工作的意見》，明确了推進全市醫療糾紛醫療損害鑒定工作應堅持“醫學會鑒定與司法鑒定并重、本市醫療司法鑒定機構與蘇、浙司法鑒定機構并行、加強醫療司法鑒定機構統一歸口管理與加強醫療糾紛案件審判管理并舉”的原則。

加強與市衛健委，市、區醫學會工作對接，繼續發揮市、區醫學會醫療損害鑒定的重要主體作用。由此，上海市在實作醫學會鑒定與司法鑒定機構鑒定的“并軌制”的目标上，依然是以開展醫學會醫療損害鑒定為主。 手術物品清點和手術安全核查是保證手術安全的重要措施，是手術室最基本和最重要的制度之一,規範進行手術物品清點是杜絕手術品遺留病人體内的保證。

對未按規定制定和實施醫療品質安全管理制度造成患者人身損害，除了承擔民事賠償責任之外，情節嚴重的，衛生行政部門還會對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。是以，落實手術前安全核查制度，不但可以有效降低手術錯誤率，預防并減少醫療糾紛的發生，更是對患者、對醫務人員自身安全的有效保障。 （本文系醫法彙原創，根據真實案例改編，為保護當事人隐私均采用化名）

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