作者：張福勇
病例1
EDTA依賴性血小闆聚集（看片要點）：患某，呼吸内科，男，發熱待查，今日查血正常，PLT 9×109/L，檢視儀器見提示血小闆聚集。聯系臨床發現患者并無出血傾向，患者在院外曾多次查血正常PLT均減低，輸注血小闆無效。該案例疑似EDTA依賴性血小闆聚集所緻的假性血小闆減低，遂告知臨床更換枸橼酸鈉（PT管）複查，得PLT 185×109/L。看片要點是重點關注片尾，可見血片的縫隙之間有血小闆聚集。
病例2
冷凝集（嚴重水浴難以糾正的處理辦法，如何判斷已經糾正）：患某，科别？診斷？
RBC：1.76×1012/L；
HGB：109.8g/L；
HCT：0.159；
MCV 125fl。
水浴後重測：
RBC：3.621×1012/L
HGB：112.5g/L
HCT：0.34
MCV：105fl。
但遇到嚴重者水浴半小時以上亦無效，如何處理？
病例3
寒冷病（差別于冷凝集）：患某，男，27歲，血液内科，白血病？患者初診在急診科，抽血後立即送檢并馬上上機發結果：
WBC：1.46×109/L；
PLT：330.6×109/L。
次日入院後重抽複查:
WBC：335.20×109/L；
PLT：1107×109/L。
推片發現白細胞及血小闆均少見，應為減低。考慮到初診是急診送檢，标本溫度尚可，是以将标本經水浴30min後立即上機，結果：
WBC：1.79×109/L；
PLT：10.2×109/L。
此結果較為可靠。如何解釋此病例？
病例4
HCT與HGB不一緻（如何向臨床解釋）：患某，男，血液内科，慢性髓細胞性白血病血正常：
WBC：423.5×109/L；
RBC：1.9×1012/L；
HGB：49g/L；
HCT：0.31；
MCV：159fl。
臨床來電，疑問HGB與HCT為何不一緻，血色素那麼低，而壓積僅稍低？解釋這個問題，要了解這幾個名額中哪些是實測，哪些是換算。
寫在前面：請抱着懷疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鑒于水準有限，個中說法如有不妥請自行查閱相關文獻、論著。文中述及的主要是誤差分析，即假性增高或減低，實際工作中，應注重聯系病人的臨床特點，加強與臨床醫生的溝通，力争發一份準确的報告。
我們先從一張血正常化驗單的各項名額說起，談談各項名額之間的影響因素。WBC、RBC、PLT的計數是基于庫爾特原理進行的，細胞通過計數池時因存在電阻而産生電壓，電壓高低表現為脈沖大小，反映了細胞大小，其脈沖數則反映細胞數。
（1）在WBC通道發生了什麼？
在進行血細胞測定前，全血标本必須用稀釋液在儀器的外部或内部進行一定比例的稀釋，一般用1:251的稀釋倍數來測量白細胞。在白細胞通道，為了使紅細胞全部破裂，再加入一定量的溶血劑（lyse）使紅細胞膜破裂，釋放出血紅蛋白，僅留下紅細胞膜微小的殘餘部分。體積＞35fl顆粒産生的脈沖歸為白細胞計數。此時該通道中存在有白細胞、血小闆，因血小闆體積比白細胞小得多，故而可以區分。是以，紅細胞、血小闆在某些情況下能影響WBC。
如嚴重貧血的病人，骨髓造血系統活躍，一些未成熟的紅細胞釋放到外周血中，即有核紅，溶血劑破壞後仍存在核，因而使WBC偏高，嚴格來說應予以修正。若鏡檢100個WBC，見10個有核紅，則WBC修正值應為（100/110）×WBC計數值。
又如紅細胞對溶血劑抵抗，見于肝功能受損者（肝硬化、肝癌等）、異常血紅蛋白病（地貧等）。
血小闆聚集，大型血小闆。我們知道，紅細胞碎片能影響PLT，使之假性增高，那反過來血小闆聚集，巨血小闆是否亦影響RBC呢？其實，主要是影響WBC，後面會闡述原因。
寒冷蛋白的沉澱，即例3出現的WBC假性增高的原因，亦在後面闡述。
前面都是使WBC增高的影響因素，同時亦存在假性減低的因素，如白細胞聚集，可發生于寒冷凝集，抗凝劑相關聚集。較少見，我們在工作中尚未遇到，或因水準有限而忽視。
（2）在RBC通道，又發生了什麼？
在此通道，未能對白細胞、血小闆進行特殊處理，因而同時存在兩者，為何存在仍可計數RBC呢？首先說白細胞，觀察其與紅細胞的機關可發現相差1000倍，因系數的差異，是以實際上WBC：RBC大緻為1: 750，是以WBC的影響因素在RBC小數點後兩三位數，因而正常情況下自然是可以忽略不計。其次是血小闆，前已述及，通過庫爾特的電阻抗原理，根據脈沖大小将紅細胞與血小闆區分開，因而能得到PLT計數結果。
下面談到影響因素：
一些白血病出現WBC極高，如例4達到40多萬，此時WBC對RBC已有影響，正是這個原因出現了例4的血正常特點，後有詳述。
當發生血小闆聚集時，為何前面說此時的血小闆主要是影響WBC，而非RBC。原因與正常情況下WBC對RBC的幹擾可以忽略不計是一樣的。PLT的機關與RBC的數量級亦相差1000倍，雖然正常PLT的系數達到100~300，但發生聚集時PLT的數值下降即為明顯，如例1，可低至個位數，是以，正如在計數RBC時可以忽略WBC的幹擾一樣，聚集的血小闆對RBC的影響亦可以忽略。反而時在WBC通道，聚集的血小闆體積夠大時對WBC造成影響，使之升高。
RBC假性減低的影響因素，一般有冷凝集，如例2，抗凝劑所緻的紅細胞聚集，自身免疫性疾病所緻的紅細胞聚集，均未遇到過哦。
（3）PLT亦在RBC通道，前面說到PLT對RBC的影響，現在PLT受影響因素幹擾所産生的誤差情況。
假性增高，紅細胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細胞，寒冷蛋白沉澱（如例3）。
假性減低。需要強調的是，應格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導臨床輸注血小闆（輸血風險），骨穿（病人受罪），若發生意外，其後果無法估量。衛生部印發《臨床輸血技術規範》有述及，PLT9/L已經應該考慮輸血小闆。“是以根據經驗，門診患者PLT低于50×109/L，無出血情況，則可信度不高。”（出自“EDTA依賴性血小闆聚集”《檢驗與臨床的溝通——案例分析200例》P145）是以遇到初診PLT減低，建議低于100，應考慮塗片複檢。
PLT減低，可見于抽血不順發生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認識的護士抽血發現凝塊後直接挑出凝塊送檢，這種無知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小闆聚集，此種情況的原理似乎仍有待探讨，其在門診病人中發生的機率約為千分之一，以我院的門診量來看，應高度重視這種情況。
若是這種情況，可以參考以下幾點資訊：
1、是直方圖，可見WBC直方圖最左側約50fl處有擡高，此即為聚集的PLT計數為WBC；
2、是報警資訊，可報巨血小闆（Giant Platelets）、血小闆凝塊（Platelet Clumps）；
3、是聯系臨床，了解患者應無皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；
4、是必須推片複檢，且應該重點關注片尾紅細胞的縫隙，可發現大量的血小闆聚集。
此時應聯系臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗證後，囑醫生告知患者今後血正常應用PT管，這樣才算做到位。
綜上，說完這三個大頭，順便帶過，在推片鏡檢時，常需判斷血小闆、白細胞數與檢測值是否大緻相當，在《外周血細胞形态學檢查技術》（王霄霞，人民衛生出版社）一書記載如下：
關于通過血片推斷血小闆數量，在分布均勻，無異常聚集或纖維蛋白絲時，塗片可大緻估算血小闆數量，方法為，血小闆數（×109/L）=一個油鏡視野中血小闆平均個數×15×109/L。
WBC的估算方法，同樣是分布均勻，白細胞計數（×109/L）=一個高倍鏡視野中白細胞平均個數×2×109/L。
另有文獻及專著記載方法：
血塗片中血小闆數（×109/L）=計數100個白細胞時血小闆的數量/100個白細胞×白細胞（×109/L）。注：白細胞數量為血液分析儀的計數結果。
相差顯微鏡法：取20μL全血加10g/L草酸铵稀釋液0.38mL溶血10min後，充入牛鮑計數闆濕盒中放置30min，高倍鏡計數中央大方格四周4個中方格和中央1個中方格；血小闆特别少時，計數中央整1大格。
——血塗片血小闆計數法對血液分析儀的複核作用[J]. 臨床檢驗雜志，2004，2（6）：442、462。
（4）HGB
因其檢測原理是比色法，通過吸光度變化而來，是以，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細胞、高血小闆均可能影響HGB結果，但其影響是否有統計學差異，不得而知。若是黃疸、脂血，可采用離心置換血漿（生理鹽水或稀釋液）後測定。
（5）WBC分類
三分群。學生時代經常被問到這個問題，關于白細胞分類直方圖，從左到右依次為小細胞群（主要為淋巴），中間細胞群（主要為單核），大細胞群（主要為中性），看過血片的都知道，單核的體積實際上比中性大，為何直方圖大細胞群是中性而不是單核？因計數WBC時，為溶解紅細胞加入了溶血劑，此溶血劑可使白細胞漿經細胞膜滲出，胞膜緊裹在細胞核或存在顆粒物質周圍，是以，因顆粒在支撐，含有顆粒的中性比無顆粒的單核或淋巴體積大些，但實際體積并非如此。白細胞直方圖并不能代表其自然狀況，但可用于判斷白細胞體積群分布情況。說到這裡，平時偶爾能發現，LH750時有單核分類特别高的情況，鏡檢發現實際單核不高，中性高；有時重新複查，分類又可正常。如何解釋這種情況？可能是因為一些中性含有的顆粒很少，被溶解時沒有顆粒的支撐，這部分中性被誤認為是單核了。個人觀點，請勿輕信。
五分類，僅知道是VCS計數，V是低頻波，分析細胞體積；C是高頻波，分析細胞核型；S雷射，分析細胞的顆粒特性。關于直方圖和散點圖，本人認識膚淺，有待今後在工作中繼續學習。
（6）HCT、MCV、MCH、MCHC
這幾個名額要放在一起說，因為它們之間關系密切，可以通過公式聯系在一起，是以雖看似複雜，其實亦有道道可循。從定義上來說，HCT是紅細胞沉降下來的體積占所有血液體積的比例；MCV是每個紅細胞的體積；MCH是每個紅細胞含有的血紅蛋白量；MCHC是每個紅細胞含有的血紅蛋白濃度。
是以MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（記這條公式可以參照MCH的機關是pg，HGB的機關和RBC的機關，哪個是分子哪個是分母應該不難了解）；MCHC=HGB/HCT（機關是g/L其實就是濃度，是以分母必須有個體積吧，其實HCT是比積沒有機關，意會即可）。需要說明的是，儀器中，HCT不是實測，而是通過HCT=MCV×RBC而來，而MCV是實測，庫爾特原理；MCH，MCHC都是換算名額，不是實測，但其對于判斷誤差有重要的提示作用。了解這幾個名額的來由，對于判斷RBC，HGB，HCT結果是否準确十分重要。闡明例4需要結合這幾個名額以及前面所說的影響因素方能得到解釋。
（7）RDW
RDW要結合RBC，HGB和MCV來說才有意思。我們都聽說過，除外缺鐵貧，MCV低者可提示地貧基因攜帶者。鑒别地貧和地貧基因攜帶者，有人認為，RBC正常，HGB減低，MCV減低，RDW增高，考慮缺鐵貧；RBC正常，HGB減低或正常，MCV減低，RDW不增高，考慮地貧基因攜帶者。又有人認為，加入RDW一起判斷，可能把大量靜止性的，輕型的地貧攜帶者漏掉了，是以主張，典型的地貧攜帶者血正常為小紅細胞，紅細胞增多，不貧血，有如下規律：女RBC>5.0，MCV5.5，MCV沒有閱讀過相關文獻，如感興趣，推薦閱讀張俊武，龍桂芳《血紅蛋白與血紅蛋白病》，曾益濤《人類血紅蛋白》，南方醫科大學徐湘民地中海貧血系列論文，廣州婦幼保健院李東至、廖燦地中海貧血系列論文。地貧最終診斷還是依靠血紅蛋白電泳和基因分析。
（8）血小闆相關參數
MPV，PCT，PDW，這個系列有點類似于紅細胞，對于其意義探讨得不多。其中MPV每個血小闆的體積，常用于鑒别PLT減低原因：MPV正常見于骨髓增生功能良好的減低；MPV減低見于骨髓造血功能異常的減低。還用用于評價骨髓造血功能恢複情況，一般情況是MPV低不好，MPV高好。
說到這裡，血正常的各項名額基本講完了。下面綜合起來，分析一下前面說到的幾個病例。
1
EDTA依賴性血小闆聚集（看片要點），一定要注意觀察片尾。就說這麼多，上一張圖。
EDTA依賴性血小闆聚集
2
冷凝集的血正常特點分析，如何發現冷凝集？嚴重的冷凝集，在緩慢傾斜試管時，可發現紅細胞呈細沙顆粒狀，更可怕的甚至有完全凝成一塊巨大的血塊，需反複搖晃方可散開。同時，也有一些外觀難以察覺的冷凝集，這種主要在血正常特點中發現。先說冷凝集的發生原理，其是指血液中存在冷抗體，在血液離體後，溫度下降時，該冷抗體可結合紅細胞表面抗原，是以一個抗體可能結合數個紅細胞，形成凝集。可見于白血病、淋巴瘤、肺炎支原體感染等。有此症狀病人者，應注意保暖，防止血液淤積，發生血液循環障礙。
那麼冷凝集有什麼特點呢？根據上述原理，其鮮明特點是，RBC減低，伴随HGB不低，二者極為不一緻，MCV增大（前面說的通過冷抗體結合紅細胞形成的紅細胞團導緻脈沖增高），MCH，MCHC亦增大，HCT是換算名額，取決于RBC和MCV，一般常減低。一般水浴後上機結果可正常（符合臨床），應注意拿出水浴箱立即上機，片刻不容耽誤。極度嚴重者，可考慮離心兩三次用生理鹽水或稀釋液等量置換血漿，再水浴再上機，一般可緩解，應注意操作引起的誤差，吸出和加入的量不等可引起相關名額濃度變化，離心不到位可緻血小闆減低。是否得到緩解，主要看MCV、MCH、MCHC三者不再增高，即為緩解。
3
标本離心後，可見血漿下層有絮狀白色渾濁沉澱物，疑為纖維蛋白（實為冷纖維蛋白原），取其生化管亦可見血清中有白色渾濁沉澱物，應為冷球蛋白。兩者水浴後均澄清。是以，WBC、PLT假性增高，是受冷纖維蛋白原（冷球蛋白）的幹擾所緻，為什麼是這兩者同時升高，正如前面所述，聚集的血小闆主要是影響WBC，可以想象這種冷蛋白既不屬于WBC，亦不屬于PLT，當然會影響兩者。對RBC有影響嗎？當然也有，隻是恰好這種冷蛋白的量，它的數量級主要是影響109級的WBC和PLT，而不是1012級的RBC。
需要指出的是，不要混淆冷凝集和冷球蛋白血症、冷纖維蛋白原血症，冷凝集一般僅指紅細胞的凝集，而這三者同屬于寒冷病。寒冷病是繼發于原發病的一種症狀，而不是一種診斷疾病。
4
解答HCT與HGB不一緻，亦可在前面所述的WBC、RBC影響因素，HCT、MCV檢測原理得到答案。因該患WBC達到40多萬，423.5×109/L，鏡下可見大量的中性粒細胞，此時WBC對RBC的幹擾比較大，直接反映在MCV上面，大量的WBC導緻了MCV的增高，此時的MCV不完全是RBC的MCV，而是受了WBC的影響，我們知道，WBC比RBC大，是以MCV增高。又因為WBC極高，在檢測RBC時，WBC的數量級已經沒有750倍那麼多了，是以RBC實際上也是偏大的，是以，HCT=MCV×RBC，後兩者增高，HCT自然增高。是以HCT的結果是不準确的，而HGB相對準确，當然，此時的HGB因受高濃度的WBC幹擾，比色光路受影響，是以HGB亦是增高的，但影響應該不是特别大，此時判斷貧血程度還應亦HGB為主。至此，可以放心解答臨床提出的疑惑了。
綜上，以上例談血正常檢測的誤差分析，其實這些誤差在工作中并不時時常見，但通過誤差分析，可以更深刻了解血正常檢測過程的每個環節和原理，對于分析異常血正常亦頗有裨益。實際工作中，還應理論聯系實際，尤其關注病人臨床情況，能時時做到與臨床相結合，方能發出高品質的血正常報告單。
來源：凝血6因子
編輯：小冉 審校：Rose
