大陸高值醫用耗材集采加速，起搏器已成集采“老客”。
2021年9月8日，京津冀地區“3+N”采購聯盟（京津冀黑吉遼蒙晉魯豫川黔藏等13省）開展冠脈藥物球囊類和起搏器類高值耗材帶量關聯采購，其中山東隻參加球囊采購，北京、山西、河南、貴州隻參加起搏器采購。
随後，在2021年10月18日，陝西省聯合甘肅、甯夏、新疆、新疆建設兵團、湖南、廣西、海南等地省際聯盟印發采購方案，開展雙腔起搏器帶量采購。
其中，在全身相容MRI（磁共振成像）雙腔起搏器中，波士頓科學、雅培、美敦力、百多力拟中選，美敦力報出最低價18871.62元，雅培報出最高價19879.27元；在非相容MRI起搏器中，創領心律、樂普醫學、波士頓科學、雅培、美敦力拟中選，樂普醫學報出最低價12895.96元，美敦力報出最高價18190.29元。
大陸各地起搏器集采事件
早在2019年，起搏器領域便出現了集采的身影。作為大陸起搏器植入大省，江蘇省在2019年率先開展了雙腔起搏器的集采。首次集采力度溫和，平均降幅約為15.86％。而在2021年5月，江蘇省開展第二次雙腔起搏器集采，平均降幅高達60％，均價6萬元的全身MRI相容雙腔起搏器降價至2萬元左右。
從以往的集采事件中可見，大陸起搏器集采一直處于較溫和的狀态。但江蘇省第二次集采、省際聯盟集采的力度都在加強。
在集采加速的情況下，起搏器産品自身有兩大壁壘——1、技術門檻高，具有競争力的創新産品議價空間大，如2020年山東省集中帶量采購起搏器時，有專家就遠端監測型、MRI相容型的雙腔起搏器産品跟企業進行議價，13個産品平均降價16.86％，最大降幅31.78％；2、起搏器産品帶有較強的長期服務性質，售價中包含有管理費、維修費，起搏器廠家需要供養工程師，如果價格下滑太厲害，可能會“吓跑”部分海外企業。
是以，起搏器不太可能和冠脈支架一樣出現大降價，但利潤空間的壓縮仍是一大難題。
治療心跳過緩，
雙腔起搏器最為常見
起搏器無疑是二十一世紀殺出的一匹黑馬。
1984年美國職業工程師協會将心髒起搏器與半導體、雷射等并列為上半世紀最傑出的十大發明。2001年網際網路和起搏器獲得美國工程最高獎。2021年4月，美國前副總統彭斯曾接受心髒起搏器手術。
心髒起搏器主要用于治療心跳過緩的患者，是目前最有效的治療手段。心跳過緩可能是由窦房結（SA）、房室結（AV）或心髒傳導系統其他部分的功能障礙引起的。這類患者心髒排出量下降，重要髒器及組織供血不足，輕者影響生活，嚴重者會暈厥甚至是猝死。
随着心髒起搏技術發展，起搏器的功能也從單一治療緩慢性心律失常發展到治療心電紊亂（房顫、室顫等）和非心電性疾患（心衰等）。CRT-P（心髒再同步化治療雙心室起搏器）能糾正室間及室内不同步，進而改善心衰患者的症狀并提高生存率。
心髒起搏是集生物工程、電子技術與臨床于一體的治療技術。心髒起搏器由脈沖發生器和電極導線組成。其中，脈沖發生器由內建電路和電池組成，内部有複雜的線路，控制着起搏器工作。而電極導線的一端連接配接到起搏器上，另一端則通過靜脈到達心髒，并通過特殊結構固定在心肌壁上。
由脈沖發生器産生的電脈沖，通過電極導線傳導到心髒，刺激心髒收縮，進而提高心率，緩解患者由于心動過緩引起的相關症狀。
根據放置位置的不同，起搏器可分為體外臨時心髒起搏器和永久植入式心髒起搏器。臨床上主要有兩種情況會用到體外臨時起搏器，一種是患者既往有緩慢性心律失常，在需要麻醉或手術的時候植入起搏器，防止因心率太低導緻的各種症狀；另一種是在患者植入永久性起搏器前，作為一個臨時性的過渡。
而根據電極導線植入部位的差異，起搏器可分為單腔起搏器、雙腔起搏器、三腔起搏器、四腔起搏器，其中單腔起搏器可分為VVI起搏器（電極導線的頂端電極置入在右室心尖部的肌小梁處）和AAI 起搏器（電極導線的頂端電極置入右心耳的梳狀肌處）。
自1958年第一台起搏器植入後，目前全球每年約有上百萬患者接受起搏治療。根據《中國心血管健康與疾病報告2020》，大陸2019年植入起搏器的患者比2018年增長9.3％，雙腔起搏器占比近70％。在起搏器植入适應症方面，病态窦房結綜合征的比例占50.08％，房室傳導阻滞占43.52％，其他起搏器适應證占6.4％。
中國起搏器年植入量 資料來源：《中國心血管健康與疾病報告2020》
中美兩國的心律失常發病率大緻相同，但中國的人口總量遠高于美國。然而，在美國每百萬人中有1000人植入心髒起搏器，而在中國每百萬人中僅有60人植入起搏器。
中國起搏器普及率低的原因：1、掌握起搏器植入技術的醫生少，目前國内開展的起搏器植入術主要集中在大城市的三甲醫院；2、起搏器價格高，單腔起搏器為低端産品，國内售價在2~3萬元。雙腔起搏器國内市場最主要的産品類型，國内售價在6萬元左右。三腔起搏器是最高端的産品，國内售價在10萬元左右，目前尚無國産品牌。同時，後續更換電極導線、管理、維修都是一大筆支出。
按照大陸目前的操作流程，一般不取出廢用電極導線，而是使廢用電極導線與新植入導線并存于體内。導線一般是受感染後才考慮拔出，絕大部分情況都是将原來的電極剪斷包埋，再植入一根新的。同時，起搏器的使用時間與患者自身的身體狀況相關，如果患者心率比較好，起搏功能不常用，産品的使用時間可能會長一些。
自微創、樂普、先健進入起搏器領域，大陸起搏器市場堪堪邁入國産化初期，便遭集采飓風席卷，整個市場不免蒙上一層陰影。在高門檻、高壟斷、高投入的困境下，中國本土企業将何去何從？
全球心血管四巨頭，
三家都在開發起搏器
全球心血管四巨頭分别是美敦力、雅培、波士頓科學、愛德華科學，前三者都在布局心律管理賽道，占據了大陸超80％的心髒起搏器市場。
1958年，美敦力為世界帶來了第一台電池驅動心髒起搏器。
2016年，美敦力Micra無導線心髒起搏器獲FDA準許，用于需要右心室起搏的患者。傳統的心髒起搏器由于導線、囊袋的存在，患者感染的幾率比較大。Micra無導線起搏器無電極導線、無囊袋，植入心髒後可以附在心髒内壁上，體積僅有維生素膠囊大小，比傳統起搏器減小93％，重量僅約2克。
同時，Micra無導線起搏器相容1.5 T/3.0 T全身MRI掃描，配備藍牙功能。MRI是臨床常見的影像檢查手段，随着人口老齡化程度加重，大陸植入起搏器的患者對MRI檢查的需求也在逐漸加大。2019年，Micra起搏器通過NMPA準許上市。
美敦力Micra起搏器的上市前臨床研究納入了56個中心的726名患者，曆時2年研究觀察，發現與傳統起搏器相比，無導線起搏器降低了48％的主要并發症的發生率，手術的即刻成功率達99.2％。而上市後的臨床研究資料顯示，與傳統的經靜脈（TV-VVI）起搏器相比，Micra兩年後再幹預率下降38％，慢性并發症減少31％。
兩次大規模的臨床試驗證明無導線心髒起搏器的優勢。但目前仍存在一個未解的難題，即價格。Micra起搏器自2019年獲批以來，在大陸已成功開展約3000例植入。
美敦力起搏器産品 資料來源：美敦力官網
傳統的右心室起搏會提高患者心力衰竭、心房顫動的發生率，減少不必要的心室起搏可以減少不必要的房顫。據美敦力官網介紹，心室起搏的三大政策是鼓勵患者自身傳導、防止不同步、恢複同步性。
雅培占據了大陸23.7％的市場，公司的Assurity是世界上最小的MRI相容起搏器，使用壽命可長達10年，降低了因更換起搏器裝置所導緻的感染和并發症風險。
同時，Assurity起搏器植入與可進行MRI掃描的時間間隔最短。據雅培官網介紹，IFU建議美敦力、波士頓科學、百多力的産品需等待42天才能做MRI掃描，而雅培的産品無需等待，在不影響裝置性能的情況下能夠馬上進行MRI掃描。
此外，雅培的Aveir微型無導線起搏器直接對标美敦力Micra起搏器，可在系統需要更換或患者治療過程中需更改的情況下回收。該産品滿足按需起搏，而且起搏所需能量較少。
雅培起搏器産品 資料來源：雅培官網
波士頓科學ACCOLADE系列起搏器是有着最多MRI可程式設計選項的全系列起搏器，1.5T/3T MRI檢查相容，而且對于MRI掃描時間沒有限制。同時，它還沒有适用患者的限制，裝置使用壽命長達13年。
而百多力的Edora 8 SR-T ProMRI起搏器是一款10cc單腔起搏器，使用時間為13年。MRI相容起搏器發展迅速，但是檢查前後的程控工作增加了醫務人員的負擔。該産品擁有MRI AutoDetect功能，可自動檢測核磁共振環境，10秒内可轉換為安全的MRI模式，在離開磁場區域1分鐘之内，裝置将自動調回原來的設定而無需額外程控。這不僅簡化了醫生的工作流程，而且減少了患者在核磁共振模式下的時間。
同時，該起搏器具有閉環刺激（CLS）功能，可與人體自主神經系統結合，模拟正常的窦房結功能，臨床試驗證明CLS可根據患者日常活動的不同狀況及情緒變化做出反應，為患者提供生理性支援。
心髒起搏器經曆了“固率型—按需型—生理型—自動型”的更新。早期心髒起搏器的起搏頻率是固定的，對人體正常的心髒起搏而言，始終是一個異位點。而現在的起搏器能夠模拟人體心髒的正常活動，進行生理性起搏。
此外，大陸率先提出希浦系統起搏，包括希氏束或左束支起搏（LBBP），2017年以來在國内發展迅速并已逐漸成為起搏領域的主流技術。希浦系統起搏是一種生理性起搏，相比傳統右心室起搏可保留左心室收縮同步性，保持患者心髒正常的傳導。同時，左束支起搏接近生理性起搏，彌補了希氏束起搏的部分不足，目前已在臨床積極開展。
梳理各家頭部企業的起搏器産品，會發現小型化、智能化、全身MRI相容、減少不必要的心室起搏、支援遠端随訪等方向是起搏器發展的重點。
2021年8月，歐洲心髒病學會（ESC)在2013年版《心髒起搏和心髒再同步化治療指南》的基礎上釋出新指南。指南建議進行遠端裝置管理，以減少難以就診患者到診室随訪的次數，作IA類推薦。同時，指南建議對于植入MRI相容起搏器的患者，按照生産廠商的操作說明可行MRI檢查，作IA類推薦。
此外，臨床上也在不斷出現創新産品。美國研究人員開發出全球首個體内降解心髒起搏器，臨時性、完全無線、無電池操控，在5-7周内即可無害降解。該起搏器全部選用可吸收材料，而且體積小，重量隻有0.3克。但是目前可吸收起搏器必須經開胸手術植入，手術創傷較大。
國産起搏器實作從0到1的突破，
市場國産率僅5％
大陸心律失常患者人數超一千萬，随着大陸人口老齡化程度加重，心律失常發生率在逐年提升，心髒起搏器、除顫器的市場佔有率也在逐年提高。2020年，國内心髒起搏器市場規模約為40億元。
但大陸心髒起搏器市場長期被進口品牌所壟斷，據渤海證券研究所統計分析，在2018年美敦力、雅培（聖猶達）、百多力、波士頓科學的起搏器産品占據了大陸近95％的市場，而微創醫療、樂普醫療、先健科技僅占據5％左右的份額。
獲批的國産心髒起搏器 資料來源：國家藥品監督管理局官網
在心髒起搏器領域，三家頭部的國産企業都不算老玩家，采取了不同的發展路徑。
■ 微創醫療
微創憑借引進、收購率先進入市場，并成為國産起搏器領頭羊。2014年，微創醫療與索林（LivaNova前身）成立合資公司創領心律，微創控股51％，獲得索林産品在中國的獨家銷售權，并開始自主研發國産起搏器。2017年9月，創領心律的Rega系列植入式心髒起搏器免臨床獲得NMPA準許。
Rega起搏器共有心蘭、心韻、心悅3個系列共8個型号，具有自動化、生理性、小體積的國際化功能和長壽命的特點，其體積僅有8立方厘米，使用壽命可達到10-12年。其中，心悅 Rega系列産品可持續使用12年，為患者提供獨特的睡眠呼吸暫停檢測，防止因睡眠呼吸暫停和低通氣所導緻的心血管疾病。
2018年，微創聯手雲鋒基金收購LivaNova公司的心律管理業務。結合從意大利索林引進的技術，創領心律生産的起搏器體積為8cc，是全球最小的心髒起搏器。截至2021年9月，創領心律 “心系列”起搏器的植入量突破10000例。
同時，創領心律具備藍牙功能并能配套SmartView Connect家用遠端監控儀使用的Alizea、Borea及Celea起搏器于2020年分别在歐洲、美國、日本送出注冊申請，并在2021年1月獲得CE認證，将加速其商業化程序。
此外，創領心律具備胸段外MRI相容功能的Kora 100起搏器已送出注冊申請。ENO系列起搏器及 Vega電極導線已完成型式檢驗，即将啟動上市前的 1.5+3.0T 全身MRI相容臨床試驗，國内無導線起搏器項目也已正式啟動。
據微創集團2020年年報，2020年公司收入6.487億美元，其中27.8％ 來自其心律管理業務，實作收入1.803億美元。公司起搏器業務在2020年同比收入增長24.7％，新增覆寫168 家醫院，截至2020年底已進入480家醫院，繼續保持國産起搏器品牌份額第一的市場地位。公司已連續兩年實作國産起搏器植入量增速超50％。
■ 先健科技
先健科技與美敦力達成戰略合作，為中國市場聯合生産先健科技品牌的心髒起搏器。美敦力将在先健進入中國起搏器市場的時候，提供特定的技術、教育訓練和支援，共同進行起搏器系統的商業化推廣。
借助跨國巨頭的技術和資源，雙方合作研發的芯彤HeartTone系列植入式心髒起搏器在2017年12月獲得NMPA準許。同時，先健科技自主研發的8301型臨時起搏器分别于2019年、2020年獲FDA 和CE準許上市。
先健科技的8301型臨時起搏器是一款起搏/分析二合一的多功能産品，獲得了2018年德國紅點設計獎。它既能為為心動過緩患者提供單腔體外臨時起搏，又能在起搏器和除顫器植入手術中進行起搏系統分析，并可實時連續顯示腔内心電圖。該産品是首個具有完全自主知識産權的國産臨時起搏器，在2021年4月獲NMPA準許。
目前，先健科技還在研發6108型臨時起搏器，采用和8301臨時起搏器同樣的起搏和感覺技術平台，但體積隻有8301臨時起搏器的40％。再者，2021年12月，先健科技與美敦力公司進一步擴大“芯彤”起搏器項目的戰略合作，雙方将啟動國産MRI相容起搏系統的項目合作。美敦力将為此MRI相容起搏系統項目提供一系列技術咨詢服務，并在滿足特定條件下豁免相應産品的特許權費。
據先健科技2020年年報，截至2020年底，起搏電生理業務（主要與起搏器相關，包括心髒起搏器、電極導線産品）貢獻的營業額約為2.46千萬人民币，增幅約11.8％。2020年，全球疫情處于爆發階段，考慮到這部分社會因素，11.8％的增長率同樣可喜。
而據公司2021年半年報，截至2021年6月底，起搏電生理業務的營業額約為1.52千萬人民币，較2020年同期增加約508.0％。
■ 樂普醫療
樂普醫療收購秦明醫學，成立樂普醫電。樂普醫療是一家靠并購做大做強的典型案例，公司收購秦明醫學後正式進入心髒起搏器市場。秦明醫學是國内最早專業從事心髒起搏器業務的企業，公司與西安交大合作研發的單腔心髒起搏器，成功打破國内市場的進口壟斷。該産品主要面向低端市場，但整體市場占有率偏低。
2016年10月，樂普醫電雙腔起搏器Qinming8631D、Qinming8631DR獲批上市，這是中國第一款具有自主知識産權、帶頻率應答功能的雙腔起搏器。截至目前，國内企業中隻有樂普醫電的雙腔起搏器獲NMPA準許。
目前，公司正在研制MRI相容全自動起搏器，Qinming8632全自動起搏器正處于臨床試驗階段。
在三家頭部企業之外，目前尚未有其它國産企業的起搏器産品獲批或進入創新醫療器械審批程式。與大批量進入國内市場的海外企業相比，大陸本土創新較匮乏。在高技術門檻的起搏器領域，進口壟斷、集采加速，國内企業的生存空間似乎開始收窄，起搏器市場“跳動過緩”。
但這個市場也在呈現新的生機，除國内企業研發MRI相容、無導線起搏器外，相關醫保調整将降低起搏器植入患者自費金額——2021年12月1日起，菏澤市内心髒起搏器取消限價支付，按照實際價格作為基數進行結算；2022年1月1日起，鎮江市實施醫保特殊醫用材料支付新政，參保患者個人支出降幅将超20％，對起搏器的醫保限價做出調整。
可見，高值耗材集采在路上，企業、政府、臨床同樣在加速中。
參考資料：
樂普醫療、微創醫療、先健科技2020年年報
《心髒起搏器集采：“溫柔一刀”，腰斬為妙》——财健道
《比冠脈支架更貴，心髒起搏器能通過國家集采降價嗎？》——财健道
《中國心血管健康與疾病報告2020》
*封面圖檔來源：123rf