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每天幾乎都是700-800毫升的出血量，血色素低至4克！
呂叔臉色慘白、身上皮膚蠟黃，蜷縮着身子躺在救護車的病床上，從江西南昌到廣州，曆經12個小時颠簸，終于在早上8點抵達中山六院。此刻他被緊急送進ICU，不僅血色素很低，血壓情況也不好，所幸意識還算清醒。
生命監護儀的“滴滴”聲在耳旁響起，右上方血袋裡鮮紅的血液順着管子緩緩流進身體。呂叔心裡明白，這輸進的血不會在他體内停留太久，很快會以另一種形式流失掉。果然半小時不到，他又拉了兩次血便，每一次都是“呼啦地”一下排出200毫升之多。
而在ICU病房大門外，呂叔的兒子阿威（化名）緊皺眉頭，踱着方步，不知自己的“沖動”能否将父親從鬼門關拉回來。他一邊焦急等待會診專家到來，一邊暗自祈禱：希望這回廣州的醫生能幫父親找到出血的真正病因。
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花了十多萬未找到病因跨省求助
呂叔來自江西省上饒的一個小縣城，今年63歲，既往有慢性貧血史和高血壓病史。
“我爸在2019年開始有出血症狀，一度嚴重到無法走路。在浙江的醫院就診，懷疑是血癌，雖然最後排除了血液方面的疾病，但也沒找到實質病因。”阿威表示，經住院治療，父親的病情好轉，出血控制住了，是以就沒有進一步檢查，隻開了一些補血藥物帶回家服用，三年來父親也沒什麼大礙。
沒想到2021年11月，呂叔在家突然大出血，連續10多天拉黑便，并是以發生了一次“休克”、兩次“急救”。為了尋找病因，他從上饒當地醫院轉診到江西省城的醫院，并做進一步排查和治療。
呂叔腹軟無壓痛反跳痛、無包塊、肝髒無叩擊痛，雙下肢也無水腫，但頻頻出現腸鳴音，每分鐘就有4次。
“住院二十多天，血正常、血生化、全腹CT，胃腸鏡、小腸鏡、血管造影檢查，還做了兩次介入手術，幾乎把所有消化道出血的檢查方法都用了個遍，加起來花了十多萬。醫生懷疑是腸系膜的血管畸形導緻出血，可找不到出血的位置，隻能采用止血、抑酸、補液等對症處理方式。” 阿威無奈表示，沒能找到出血原因，就無法有效止血，眼睜睜看着父親的身體一日不如一日。
心急如焚的一家，四處打聽，得知中山大學附屬第六醫院有這方面的診治經驗。“去與不去”，成了擺在眼前的一道難題。
“從南昌到廣州有八百多公裡，路上要冒很大風險，也不确定廣州的醫生能不能找到病因。但是，如果不去尋求更好的方法，我覺得我爸肯定就‘沒’了！”随着失血嚴重，呂叔已經到了生命垂危的地步，阿威決定搏一搏，12月7日晚上包車連夜出發。經過120急救車長途跋涉，保駕護航，第二天早上8點順利抵達中山六院。
2
小腸CT發現可疑信号
消化道出血是一種常見症狀，長期反複找不到原因的就叫做不明原因消化道出血，這種在臨床上比較少見，中山六院每年接診的病例也僅在個位數。
仔細研究呂叔的病曆資料，中山六院肛腸外科主任醫師謝尚奎表示，唯一能夠确定的是此次出血來源于包括胃腸道、膽道等系統的消化道。
“由于患者并未出現明顯肚子痛或黃疸症狀，也無肝硬化史，而且早前的CT情況表明肝髒名額基本正常，是以可以暫時排除膽道系統疾病。”謝尚奎結合出血量較大和血色暗紅推測，出血點大概位于消化道靠上的部位，但需要小腸CT和胃鏡檢查明确診斷。
“該做的檢查先前都做過了，也沒查出問題，還有必要再做一次嗎？”對于醫生提出要再做檢查，阿威并不了解。
中山六院肛腸外科主治醫生黃丹丹耐心地解釋為什麼必須要重複這兩個檢查。“檢查結果準确與否，與裝置精細度和醫生讀片水準都相關，小腸CT和胃鏡可以幫助盡量明确出血的位置，保證手術中大機率地找到出血點。如果貿然開腹，找不到出血點，那麼隻有兩條路，要不關腹放棄，要不把小腸全切了，失去小腸将嚴重影響生活品質。”
◎小腸CT發現可疑空腸上段出血
聽到此番解讀，阿威點頭同意。胃鏡檢查按照謝尚奎的要求深入探查至十二指腸，沒有發現問題。成敗與否要看小腸CT了，放射科李文儒醫生、魏凱凱醫生對着片子仔細研究，大約過了20分鐘終于有了新的發現——呂叔的小腸上段有可疑信号，但不确定是不是出血病竈。
3
“古老方法”探查
揪出針眼大的“出血點”
消化道還在不停地出血，呂叔的病情不容耽誤半分，眼前唯一的辦法就是馬上開刀進行“術中探查”。謝尚奎帶領團隊着手準備，當晚就進行手術。
“很遺憾，打開肚子以後，除了腸道裡面有積血以外，沒有發現别的問題，當時心裡有點‘打鼓’。”主刀醫生謝尚奎不由地皺了一下眉頭，以往一般開腹後仔細探查就能找到出血點，可這次完全不同，确實棘手，他陷入了進退兩難的地步。
一旁協助手術的黃丹丹也捏了一把汗，繼續手術可能病人會下不了手術台。這麼多高精尖裝置都查不出問題，手術探查也無效，難道真的隻能關上腹部，宣告失敗？
“但畢竟小腸CT檢查是有可疑提示的，”遲疑片刻，謝尚奎當機立斷采用最原始的方法去尋找出血點，“将小腸分成4段，每一段都先排清積血，再用鉗子夾住小腸對着燈光進行肉眼觀察。待找到CT提示的那一段可疑處作重點探查。”
時間一分一秒地過去，約莫探查了30分鐘後，謝尚奎突然發現有一段小腸鼓鼓的。“這一發現”給了手術團隊極大的信心，縮小範圍至小腸的40公分處，将其切開後仔細檢視。
“就是這裡，隻見一個針眼大的小孔不停地往外冒血。”謝尚奎示意團隊切除了這段出血的小腸，果然呂叔就沒再出血，手術室的每個人如釋負重，露出了勝利的微笑。
◎ 被切除的出血小腸
“找到了？太好了！”守在手術室門外的阿威聽說醫生找到了出血點，激動地不停道謝。術後的呂叔當晚血色素就停止下降，第二天早上複查時回升至6克。
“謝主任給我們年輕醫生上了非常生動的一節課，醫生治病救人就要臨危不懼，精準判斷。”黃丹丹感慨道。
謝尚奎表示，鉗子夾小腸探查出血點是肛腸外科大夫的基本功，檢查裝置再先進也無法替代。找不到病因不代表不存在，治病救人有時候需要冒一些風險，這既是建立在豐富的經驗基礎上，也是有據可循才敢放手一搏。
4
不明原因出血要排查小腸病變
為什麼呂叔的小腸會出現一個針眼大的小孔？黃丹丹解釋說，病理報告證明這個出血點不是潰瘍，是良性病變。“可能是小腸黏膜下方出現了病變，多半是血管畸形導緻出血。不像一般的出血，血管穿孔依靠人體的凝血功能很快可以堵上，畸形的血管難以自行恢複，手術切除後就沒事了。”
謝尚奎提醒，呂叔除了有便血、腹瀉等症狀，非常典型的是肚子總是咕噜咕噜地叫，這是腸鳴音，是腸道發生積血刺激所引起的。是以如果出現消化道出血，胃腸鏡檢查無法查明原因，又伴随有這些症狀，一定要警惕小腸病變，應及時就診。
為何先前做了這麼多檢查都沒能發現出血點？謝尚奎和黃丹丹分析認為存在多種客觀因素，包括檢查項目和患者病情變化，呂叔在外院當時隻有腹部CT報告，并未做小腸CT，雖有做胃腸鏡，但可能檢查過程中出血量不大，這也會影響醫生的判斷。
很多病人隻知道小腸鏡檢查，其實小腸CT也是排查小腸病變的重要手段。謝尚奎表示，過去隻有胃鏡和腸鏡，小腸部位的檢查受到很大限制。後來有了小腸鏡，但因為其檢查過程比較痛苦，花費時間長，普及程度并不高。相比之下，逐漸興起的小腸CT是無創檢查，能夠快速發現小腸的病變。不過，目前掌握小腸CT閱片技術的人特别少。此外，小腸造影、核素掃描等方法也能幫助排查小腸疾病。
呂叔手術後在ICU觀察兩天就轉到了普通病房，身體恢複很快，術後一周就可以出院了。他特别叮囑兒子做了一面錦旗向謝尚奎團隊表達感謝。出院後，呂叔在短期内以易消化的飲食為主，不需要特别忌口。如果飲食和排便都正常，隻要複查一個血正常即可。
◎ 患者呂叔（左二）、患者兒子（右一）和謝尚奎主任（右二）的合影
呂叔的求醫經曆告訴我們：任何疾病都要防微杜漸，不要因為症狀控制住了就以為沒事了，其實得找到病因才能徹底治療。另外，找對醫生，讓就醫少走彎路。
（通訊員：簡文楊、戴希安 圖：中山六院提供）
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