發病率 25％，當高風險患者拒絕進一步組織學檢查，該怎麼辦？

臨床中，面對下面這類患者，你會診斷為什麼疾病？

轉氨酶輕度升高，同時會伴血壓升高、空腹血糖升高、高脂血症、高尿酸血症、體重指數（BMI）升高。追問病史，既往多有高血壓病史、糖尿病病史等。患者體型，大都是肥胖為主，特别是肚子大為主的中心性肥胖。而肝髒 B 超檢查結果多無明顯異常，或有時僅僅提示肝髒回聲偏低。

既往，醫生多會告知患者是脂肪肝。

而現在，再這樣說你可能就診斷錯了！一個新的疾病概念已經誕生，那就是代謝相關脂肪性肝病（MALFD）。

MAFLD 和 NAFLD 差別在哪？

MAFLD 曾用名非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），目前全球患病率高達 25％[1]，兩者在篩查診斷上存在一定差別。

表 1 MAFLD 和 NAFLD 的差別

可以看到，MAFLD不再使用「排除法」的診斷方法，并且不再使用「一刀切」的管理模式，更加重視脂肪性肝炎和纖維化的高風險性。

考慮到 MAFLD 未及時發現、幹預，全因死亡特别是肝病死亡風險會随着肝纖維化的出現及程度加重而顯著增加[2]，而且至今在美國和歐盟尚無藥物獲批[1]。是以，MAFLD 患者的肝纖維化篩查，對于改善預後十分重要。

目前 MAFLD 無創篩查準确性欠佳，「活檢」患者不宜接受

肝穿刺活組織檢查是肝纖維化評估的「黃金标準」，因其有創性，患者往往難以接受，臨床應用方面受到限制[3]。而目前推薦的無創檢查方式如超聲等，受操作者的技術水準、病患的情況如腹水，腸脹氣等因素影響，診斷靈敏度有限，當肝細胞脂肪變程度＜20% 時，超聲準确性降低[1]。臨床亟需更有效、可及性更強的篩查手段。

對此，在不久前由賽諾菲全球醫學部主辦的第二屆全球肝髒健康論壇上，中國上海交通大學醫學院附屬新華醫院範建高教授帶來了更有效的無創篩查解決方案。

新型篩查工具和代謝相關，無創、提高準确性

範建高教授認為，随着對病因和發病機制研究的深入，人們認識到 MAFLD 的發生發展與代謝因素（包括肥胖、高血壓、高血糖、異常血脂症等）密切相關。多數NAFLD患者合并一種或多種代謝異常，即代謝綜合征（MetS），既往研究表明，這部分代謝異常的患者與無代謝異常的患者相比，發生晚期纖維化的風險增加[4]。而晚期纖維化與肝髒相關事件直接有關，可能預示着MAFLD患者的長期預後較差[5]。

是以，在篩查肝纖維化時同時考慮是否存在代謝紊亂，成為 MAFLD 患者篩查纖維化的一種新思路，TOWARDS1 研究[6]在中國大陸 14 個研究中心，納入了 246 名 18～65 歲、經活檢證明為 MAFLD 的患者。結果顯示，代謝紊亂與肝纖維化之間确實具有顯著關聯，表現為：

●與無 MetS 的患者相比，有 MetS 的患者出現顯著纖維化（≥ F2，38% vs.23%，p= 0.014）和更高肝髒硬度測量（LSM）值（9.2 kPa vs. 7.4 kPa，p= 0.002）的比例明顯更高；

●代謝紊亂較多的患者與代謝紊亂較少的患者相比，纖維化更嚴重（p= 0.017）；

●高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低（OR 2.241，95% CI 1.004；5.002，p= 0.049）和空腹葡萄糖（FPG）升高（OR 4.500，95% CI 2.083；9.725，p

基于上述結果，考慮到目前非侵入性診斷測量的診斷性能、可及性和成本效益需要提高，範建高教授研究團隊開發了一種新的無創篩查工具（MetDis），使用 HDL-C 降低和 FPG 升高來篩查晚期纖維化，其敏感性為 92%，特異性為 81%，準确性為 83%。

而通過将 MetDis 與标準非侵入性檢測 FIB-4 結合，可為晚期纖維化提供了更準确的診斷，并且由于 FIB-4 + MetDis 的高陰性預測值，與單獨使用 FIB-4 相比，還可使需要肝髒活組織檢查的患者數量減少（36% vs. 17%，p

早期幹預改善長期結局

本次會議上，對于 MAFLD 的及早篩查，其他專家也發表了各自看法。

美國華盛頓特區全球肝髒研究所 Donna Cryer 女士強調，要提高 MAFLD 早期檢測和篩查率，必須具備 3 個基本要素：除了第一點患者需要有主動檢測的意識，第二點醫生需要進行宣教和參與，第三點提供準确的非侵入性檢測手段，提高檢測的依從性至關重要。

德國海德堡大學 Gert Fricker 教授、俄羅斯第一莫斯科州立醫科大學 Chavdar Pavlov 教授、哈薩克斯坦國家心髒病學和内科學研究所 Alexander V. Nersesov 教授也一緻肯定了 MAFLD 患者肝纖維化、以及疾病本身篩查對于預後的獲益，通過讓患者可接受的、無創的手段進行篩查，早期發現，早期幹預，包括改變生活方式和必需磷脂（EPL）等，可改善患者的健康狀态。

小結

MAFLD 無創篩查，及時發現和幹預對于改善患者預後有着重要意義，但長期以來存在着非侵入性手段篩查不夠準确、侵入性篩查手段難以接受的兩難境地。代謝紊亂與肝纖維化之間具有的關聯為解決這一難題提供了新的思路。無創 MetDis（HDL-C 降低和 FPG 升高）對篩查晚期纖維化敏感性、特異性、準确性均較高，聯合 FIB-4 更可進一步減少活檢需求，可能在 MAFLD 早篩中發揮重要作用。

審批編碼：MAT-CN-2201218

内容策劃：陳靜

内容稽核：馬森、崔曉旭

題圖來源：站酷海洛

參考文獻

[1]. 薛芮, 範建高. 代謝相關脂肪性肝病新定義的國際專家共識簡介［J］. 臨床肝膽病雜志, 2020, 36(6): 1224-1227.

[2]. 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組, 等. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)[J]. 中華肝髒病雜志, 2018, 034(005):641-649.

[3]. Sumida Y, et al World J Gastroenterol 2014;20:475–85.

[4]. Jinjuvadia R, et al. J Clin Gastroenterol 2018;51(2):160-166.

[5]. Dulai PS, et al. Hepatol 2017;65(5):1557-1565.

[6]. Shi YW, et al. J Clin Transl Hepatol 2021; doi:10.14218/JCTH.2021.00058.