发病率 25％，当高风险患者拒绝进一步组织学检查，该怎么办？

临床中，面对下面这类患者，你会诊断为什么疾病？

转氨酶轻度升高，同时会伴血压升高、空腹血糖升高、高脂血症、高尿酸血症、体重指数（BMI）升高。追问病史，既往多有高血压病史、糖尿病病史等。患者体型，大都是肥胖为主，特别是肚子大为主的中心性肥胖。而肝脏 B 超检查结果多无明显异常，或有时仅仅提示肝脏回声偏低。

既往，医生多会告知患者是脂肪肝。

而现在，再这样说你可能就诊断错了！一个新的疾病概念已经诞生，那就是代谢相关脂肪性肝病（MALFD）。

MAFLD 和 NAFLD 区别在哪？

MAFLD 曾用名非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），目前全球患病率高达 25％[1]，两者在筛查诊断上存在一定区别。

表 1 MAFLD 和 NAFLD 的区别

可以看到，MAFLD不再使用「排除法」的诊断方法，并且不再使用「一刀切」的管理模式，更加重视脂肪性肝炎和纤维化的高风险性。

考虑到 MAFLD 未及时发现、干预，全因死亡特别是肝病死亡风险会随着肝纤维化的出现及程度加重而显著增加[2]，而且至今在美国和欧盟尚无药物获批[1]。因此，MAFLD 患者的肝纤维化筛查，对于改善预后十分重要。

目前 MAFLD 无创筛查准确性欠佳，「活检」患者不宜接受

肝穿刺活组织检查是肝纤维化评估的「黄金标准」，因其有创性，患者往往难以接受，临床应用方面受到限制[3]。而目前推荐的无创检查方式如超声等，受操作者的技术水平、病患的情况如腹水，肠胀气等因素影响，诊断灵敏度有限，当肝细胞脂肪变程度＜20% 时，超声准确性降低[1]。临床亟需更有效、可及性更强的筛查手段。

对此，在不久前由赛诺菲全球医学部主办的第二届全球肝脏健康论坛上，中国上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授带来了更有效的无创筛查解决方案。

新型筛查工具和代谢相关，无创、提高准确性

范建高教授认为，随着对病因和发病机制研究的深入，人们认识到 MAFLD 的发生发展与代谢因素（包括肥胖、高血压、高血糖、异常血脂症等）密切相关。多数NAFLD患者合并一种或多种代谢异常，即代谢综合征（MetS），既往研究表明，这部分代谢异常的患者与无代谢异常的患者相比，发生晚期纤维化的风险增加[4]。而晚期纤维化与肝脏相关事件直接有关，可能预示着MAFLD患者的长期预后较差[5]。

因此，在筛查肝纤维化时同时考虑是否存在代谢紊乱，成为 MAFLD 患者筛查纤维化的一种新思路，TOWARDS1 研究[6]在中国大陆 14 个研究中心，纳入了 246 名 18～65 岁、经活检证实为 MAFLD 的患者。结果显示，代谢紊乱与肝纤维化之间确实具有显著关联，表现为：

●与无 MetS 的患者相比，有 MetS 的患者出现显著纤维化（≥ F2，38% vs.23%，p= 0.014）和更高肝脏硬度测量（LSM）值（9.2 kPa vs. 7.4 kPa，p= 0.002）的比例明显更高；

●代谢紊乱较多的患者与代谢紊乱较少的患者相比，纤维化更严重（p= 0.017）；

●高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低（OR 2.241，95% CI 1.004；5.002，p= 0.049）和空腹葡萄糖（FPG）升高（OR 4.500，95% CI 2.083；9.725，p

基于上述结果，考虑到目前非侵入性诊断测量的诊断性能、可及性和成本效益需要提高，范建高教授研究团队开发了一种新的无创筛查工具（MetDis），使用 HDL-C 降低和 FPG 升高来筛查晚期纤维化，其敏感性为 92%，特异性为 81%，准确性为 83%。

而通过将 MetDis 与标准非侵入性检测 FIB-4 结合，可为晚期纤维化提供了更准确的诊断，并且由于 FIB-4 + MetDis 的高阴性预测值，与单独使用 FIB-4 相比，还可使需要肝脏活组织检查的患者数量减少（36% vs. 17%，p

早期干预改善长期结局

本次会议上，对于 MAFLD 的及早筛查，其他专家也发表了各自看法。

美国华盛顿特区全球肝脏研究所 Donna Cryer 女士强调，要提高 MAFLD 早期检测和筛查率，必须具备 3 个基本要素：除了第一点患者需要有主动检测的意识，第二点医生需要进行宣教和参与，第三点提供准确的非侵入性检测手段，提高检测的依从性至关重要。

德国海德堡大学 Gert Fricker 教授、俄罗斯第一莫斯科州立医科大学 Chavdar Pavlov 教授、哈萨克斯坦国家心脏病学和内科学研究所 Alexander V. Nersesov 教授也一致肯定了 MAFLD 患者肝纤维化、以及疾病本身筛查对于预后的获益，通过让患者可接受的、无创的手段进行筛查，早期发现，早期干预，包括改变生活方式和必需磷脂（EPL）等，可改善患者的健康状态。

小结

MAFLD 无创筛查，及时发现和干预对于改善患者预后有着重要意义，但长期以来存在着非侵入性手段筛查不够准确、侵入性筛查手段难以接受的两难境地。代谢紊乱与肝纤维化之间具有的关联为解决这一难题提供了新的思路。无创 MetDis（HDL-C 降低和 FPG 升高）对筛查晚期纤维化敏感性、特异性、准确性均较高，联合 FIB-4 更可进一步减少活检需求，可能在 MAFLD 早筛中发挥重要作用。

审批编码：MAT-CN-2201218

内容策划：陈静

内容审核：马森、崔晓旭

题图来源：站酷海洛

参考文献

[1]. 薛芮, 范建高. 代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识简介［J］. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(6): 1224-1227.

[2]. 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 等. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2018, 034(005):641-649.

[3]. Sumida Y, et al World J Gastroenterol 2014;20:475–85.

[4]. Jinjuvadia R, et al. J Clin Gastroenterol 2018;51(2):160-166.

[5]. Dulai PS, et al. Hepatol 2017;65(5):1557-1565.

[6]. Shi YW, et al. J Clin Transl Hepatol 2021; doi:10.14218/JCTH.2021.00058.