正常和异常胸腺丨临床和影像表现

正常和异常胸腺的临床和影像表现

在影像中，胸腺的形状和大小多种多样，甚至在同一个体中也是如此。随着年龄的增长，它逐渐消退，在身体应激期可能迅速缩小。在恢复期，它会恢复到原来的大小，甚至更大，这种现象称为胸腺反应性增生。

这些解剖变异和动态变化看起来是与病理状态混淆的主要原因。相反，这些误解也可能导致化疗方案的延长或改变，或导致不必要的放疗、活检或胸腺切除术。熟悉胸腺的胚胎学、解剖学和动态生理学对于避免不必要的成像或侵入性操作至关重要。

放射科医生在鉴别正常胸腺变异、异位胸腺组织和非肿瘤性胸腺疾病 (如反应性增生) 和肿瘤性疾病中起着重要作用。了解胸腺肿瘤的影像学表现有助于放射科医生作出正确的诊断。

胚胎学

异位和副胸腺组织可在下降路径 (胸腺咽管) 的任何地方发生，可由于下降失败、隔离或退行失败所致。在上腔静脉、头臂血管和主动脉附近可见异位或异位的胸腺组织。很少见于后纵隔甚至皮肤。

异位胸腺组织可能表现为颈部肿块，这可能被误认为是病理过程。同时，当胸腺咽管萎缩时，胸腺残余物可发展为囊肿。由于甲状旁腺同样起源于第三和第四咽囊，异位甲状旁腺，因此甲状旁腺腺瘤可出现在甲状腺或胸腺附近或内部。

7周大的男孩，咽旁胸腺异位，右下颌角区有“肿块”。MR冠状增强T1WI显示有强化的咽旁肿块（箭），与纵隔胸腺（箭头）信号一致。穿刺活检证实肿块为异位胸腺组织。

66岁女性，高钙血症和肾结石。胸腺内异位甲状旁腺腺瘤 。(a) CT扫描显示上腔静脉和主动脉之间有部分囊性肿块 (箭)。(b) 99m-sestamibi冠状位扫描显示肿块有摄取 (箭)。

解剖

胸腺位于前纵隔，覆盖心包、主动脉弓、左无名静脉和气管。胸腺可向上延伸至甲状腺下极，向下延伸至横膈膜。胸腺通过甲状腺胸腺韧带附着在甲状腺上。

12岁男孩，正常胸腺带有颈部组成部分。（a） 超声图像显示了胸腺的纵隔和颈部组成部分（黑箭），通过甲状腺胸腺韧带（箭头）连接到甲状腺下极（白箭）。注意胸腺的“星空”样表现；这是由于高回声脂肪在剩余低回声淋巴组织的背景下形成的。（b）相应的解剖示意图显示了胸腺的纵隔（箭头）和颈部（箭）组成部分。

3岁男孩的胸腺颈部组成部分，母亲有甲状腺乳头状癌家族史。颈部胸腺被误认为 “甲状腺的外生性肿瘤”。对比增强CT扫描显示纵隔胸腺正常 (图a-箭) 和颈部部分 (图b-箭)。2年后的随访显示没有变化，患者无症状。

正常胸腺的影像表现

考虑到胸腺形状和大小的可变性，需熟悉正常胸腺的多种影像表现。

在婴儿和幼儿的正位胸片上，胸腺大得惊人，有时很难和心影区分。胸腺通常有平滑的边界，在3岁时仍能在X线片上看到。胸腺波浪征是指其扇形或波浪状轮廓，为前部肋骨的压痕所致（图）。约5%的儿童可见胸腺帆征，胸腺三角形稍外凸的右叶，底部界限清晰，因紧邻右肺水平裂所致（图）。

胸腺非常柔软，不会引起邻近结构的压迫或移位，该表现可能是实时超声检查的一个特别重要的部分，因为心脏搏动和呼吸运动影响胸腺的形状。相反，实性肿瘤或弥漫性浸润的可塑性较弱，硬度较高。

11岁男孩的正常胸腺，被误诊为转移。患者有骨肉瘤肺转移病史。冠状T1WI图像显示胸腺正常，其纵隔 (白箭) 和颈部 (黑箭) 组成部分。

5个月大女孩，轻度呼吸窘迫。正位胸片可见胸腺波浪征（箭头）和帆征（箭），这是由于前肋在正常胸腺上的印痕和胸腺右叶紧靠水平裂而形成。

7岁女孩，右位主动脉弓，CT上疑似“锁骨上肿块”。下颈部的矢状位超声图像显示胸腺颈部组成部分回声正常。正常胸腺（箭），与甲状腺相比胸腺具有不均匀的低回声。SCV=锁骨下静脉。

1岁健康男孩，胸部对比增强CT扫描显示肺动脉水平的胸腺呈四边形外观并外缘膨隆 (箭)。

5岁女孩，正常胸腺，患有上颌骨和中枢神经系统伯基特淋巴瘤。在PET/CT检查中，胸腺被误认为是复发性淋巴瘤，并进行了穿刺活检，结果显示胸腺组织正常。（a） 主动脉弓水平的增强CT扫描显示相对于患者年龄来说的正常三角形或箭头状胸腺（箭）。（b）矢状位PET图像显示胸腺（箭），未显示FDG代谢增高。

胸腺病变

胸腺增生

Thymic Hyperplasia

组织学上，胸腺增生可分为两种不同的类型: 真性增生和淋巴组织增生(滤泡性增生) 。

真性胸腺增生（True Thymic Hyperplasia）：特点是胸腺的大小和重量增加，保留了其组织显微特征。虽然增生的胸腺可以保持其正常形状，但更常见的是失去其明显的双叶样外观，而呈卵圆形。

临床上，真正的胸腺增生患者可分为三组：无相关疾病的患者；从最近的应激事件中恢复的患者，如肺炎（图）、皮质类固醇治疗、放疗、化疗（图）、手术或烧伤；还有其他疾病，如甲亢、结节病或红细胞再生障碍。

胸腺反应性增生（Thymic rebound hyperplasia）典型表现为弥漫性肿大，脂肪和淋巴组织的混合，外形光滑，血管正常；相反，胸腺肿瘤常伴有结节状轮廓，常伴有坏死灶（图）或钙化灶。

胸腺淋巴组织增生（Thymic Lymphoid Hyperplasia）：特征是胸腺髓质中存在增生的淋巴生发中心，与淋巴细胞和浆细胞浸润有关。与真正的增生不同，淋巴增生可能伴随或不伴随胸腺增大。胸腺淋巴组织增生通常与自身免疫疾病有关，如重症肌无力、甲状腺中毒和结缔组织病，并且据报道发生在人类免疫缺陷病毒感染的早期阶段。

尽管胸腺淋巴组织增生在常规X线片中通常表现为正常胸腺，但在CT上可能表现为正常（45%）、增大（35%）或局限性胸腺肿块（20%）。

18个月大女孩，肺炎恢复期，胸腺反应性增生。（a）胸片显示双肺空气潴留和双肺门周围支气管周围密度增高影（箭），结果与病毒性肺炎一致。（b）随访X线片显示胸腺反应性增生（箭头），肺炎消失（箭）。

11岁女孩，霍奇金淋巴瘤，胸腺反应性增生。(a) 诊断时获得的对比增强CT扫描显示纵隔右侧淋巴结肿大 (箭)。箭头 = 胸腺。(b) 化疗结束后CT扫描显示肿大淋巴结消退 (箭)。早期有胸腺反应性增生 (箭头)。(c) 化疗后1个月CT扫描显示肿大淋巴结几乎消失 (箭)，胸腺反应性增生更加显著 (箭头)。

14岁男孩，6个月前完成了原发性纵隔T细胞淋巴瘤的化疗，其胸腺反应性增生表现为明显纵隔“肿块”，反复被误诊为淋巴瘤复发。(a) 增强CT扫描显示主动脉弓前方较密实的增大胸腺。(b) 胸骨上横断超声图像显示正常的胸腺 (箭)，边缘光滑。AA = 主动脉弓，PA = 肺动脉。

13岁男孩，急性淋巴细胞白血病复发。增强CT扫描显示纵隔多发肿大淋巴结和一个大的胸腺肿块，中心见坏死区 (箭)。

胸腺囊肿

Thymic Cysts

先天性胸腺囊肿起源于胸腺残余物，可见于胸腺导管走行区，从上颈部延伸至前纵隔，很少发生在后纵隔或膈肌附近。

据报道，获得性胸腺囊肿发生在NHL或HL化疗之前（图）和之后（图），开胸术后，以及大约40%的胸腺瘤患者中。

胸腺囊肿通常表现为均匀的类圆形肿块，边缘可有钙化。密度通常和水接近，可能因出血或脂肪的存在而有所不同。在CT上，胸腺囊肿可见薄壁，无实性成分，无强化。

女61岁，胸腺囊肿，偶然发现。不规则，囊性，无强化，轻度占位效应。

19岁男性，HL患者，胸腺和淋巴结囊性改变。增强CT扫描显示实性（a中的箭）和囊性（b中的箭）胸腺肿块。当患者完成化疗时，囊性淋巴结消退，但胸腺中的囊性区域保持不变。

28岁男性，3年前行HL治疗，胸腺囊性改变。增强CT扫描显示胸腺囊肿 (箭) 和胸腺反应性增生 (箭头)。

胸腺肿瘤

Thymic Tumors

胸腺肿瘤分为：上皮性肿瘤（包括胸腺瘤和胸腺癌），淋巴瘤（包括HL和NHL），朗格汉斯细胞组织细胞增多症，胸腺脂肪瘤，类癌，生殖细胞瘤，肉瘤，转移性肿瘤。

在成人，胸腺瘤是胸腺最常见的原发性肿瘤，淋巴瘤是第二常见的，其次是生殖细胞肿瘤。在儿童中，淋巴瘤是胸腺最常见的原发性肿瘤; 生殖细胞肿瘤是第二常见的。儿童很少见到胸腺瘤。

霍奇金淋巴瘤的胸腺和淋巴结疾病在大多数患者经过适当的治疗后消失。成像时软组织密度的残余区域通常提示纤维化，而一个新出现的 “肿块” 提示反应性增生。

27岁女性，胸腺瘤。左心室水平的CT增强扫描显示胸腺实性肿块，有强化。左心室受压凹陷。

13岁男孩，侵袭性胸腺瘤。对比增强CT主动脉弓水平图像显示左侧胸腔一个巨大的不均匀强化的实性肿瘤 (黑箭)，起源于胸腺 (白箭)，沿着胸膜生长。

12岁男孩，间歇性发热和呼吸急促，胸腺癌。对比增强CT主动脉弓水平图像显示巨大的胸腺肿块，边缘结节样轮廓，无名静脉被包埋。

51岁女性，霍奇金淋巴瘤并胸腺和淋巴结受累。(a) 增强CT扫描显示胸腺左叶 (箭) 和隆突下淋巴结 (箭头) 受累。(b) 冠状PET图像显示胸腺左叶 (箭) 和隆突下淋巴结的非对称性FDG代谢增高(箭头)。

18岁男性，HL累及胸腺。轴位PET/CT和冠状位PET图像显示颈部和腋窝多发肿大淋巴结（箭头）和胸腺不对称FDG代谢增高 (箭)。

4岁男孩，胸腺T细胞急性淋巴细胞白血病。正位胸片显示巨大胸腺肿块，边缘有分叶，肿块不受第二至第四前肋的影响，可将这种表现与正常胸腺的波浪征进行比较。

5个月大女孩，全身朗格汉斯细胞组织细胞增生症，胸腺受累。正位胸片显示一个巨大的分叶状肿块（箭），与心脏轮廓分界不清，不受前肋的影响。化疗后肿块完全消退，但11个月后又复发。

14岁女孩，咳嗽和发热2周，胸腺脂肪瘤。（a） 对比增强CT扫描显示左侧胸腔巨大脂肪为主的肿块，心脏轻度移位。（b）冠状T1WI显示肿块呈明亮高信号，内有纤维分隔，左肺受压塌陷，肿块切除后左肺完全复张。

22岁男性，胸腺类癌，持续干咳3个月。（a）增强CT显示胸腺肿块不均匀强化（箭）。（b）PET图像显示肿块FDG强烈摄取。注意a和b中肿块的结节状轮廓，与胸腺反应性增生的表现不同。

27岁男性，胸腺畸胎瘤。冠状位T1WI显示胸腺左叶（箭）可见一纵隔肿物（箭头）。该肿块在T1WI和T2WI上均呈高信号，提示含脂肪。

9岁女孩，无症状，胸腺肉瘤。T1WI显示起源于胸腺右侧叶的明显不均匀强化的肿块 (箭)，它接近膈肌，右心房略受压。化疗失败后，肿瘤被手术切除，但病人最终死于转移性疾病。

10岁男孩，大腿横纹肌肉瘤2年后发生胸腺转移。对比增强CT扫描显示前纵隔实性肿块（箭），几乎取代了胸腺。

来源：熊猫放射

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