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在衆多的慢性疾病中，血脂異常成為了一座重要但又難以攻克的堡壘。在中國，約2個老年人中就有一個患有血脂異常；但老年人常存在多病共存，多藥合用的情況，其診治獨具特點。
301醫院葉平教授指出，心血管疾病是老年人死亡的主要疾病，心血管疾病死亡患者中＞80%為老年人。血脂異常是老年心血管疾病發病的獨立危險因素，一項荟萃分析[1]顯示，中國老年人血脂異常患病率高達48%，高膽固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症的患病率分别為19.7%、20.8%、15.3%和20.2%。為什麼老年人會成為血脂異常的高發人群呢？這與其生理病理特點相關，LDL-C吸收增加而代謝減慢，甘油三酯和HDL-C合成異常，糖尿病、慢性腎髒病、甲狀腺功能異常等其他合并疾病影響都會造成血脂異常。
與此同時，相關研究[2]提示，中國老年血脂異常患者的疾病知曉率、治療率和控制率均低，有待改善。
圖1 中國老年血脂異常患者的疾病知曉率、治療率和控制率均低
2021年12月30日，在北京大學第一醫院劉梅林教授主持下，曆經2年時間修訂的《老年人血脂異常管理的中國專家共識》（以下簡稱共識）正式釋出。作為中國老年學和老年醫學學會心長征項目的一部分，此次共識的修訂緻力于規範老年人血脂異常管理，促進中國老年人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治工作。
在這次最新一版《共識》中特别強調，對于老年血脂異常人群，基于個體特點的調脂治療非常重要。臨床研究表明，他汀類藥物預防動脈粥樣硬化性心血管病安全、有效，在他汀可耐受劑量下無法降脂達标或無法耐受治療的患者，“他汀+”概念的聯合治療是比較好的選擇。而在可用于他汀聯合用藥的方案選擇方面，《共識》特别提到魚油制劑即二十碳五烯酸乙酯（IPE）的臨床價值正越來越被認同及重視。
老年人血脂管理：強調區分人群特點，個體化用藥
北京大學第一醫院付志方醫生從藥物治療和綜合管理政策兩方面分析了《共識》的主要内容。
首先是藥物治療層面，長久以來，低密度脂蛋白（LDL-C）是老年血脂異常管理的首要靶标。一項名為DYSIS-China研究[3]提示，中國老年血脂異常患者LDL-C達标率較低，一級預防達标率為52.4%，二級預防達标率為33.1%，基層醫院的達标率更是不容樂觀。
近年來他汀類藥物用于老年人群一級和二級預防的臨床證據顯示，通過他汀類藥物的使用，可幫助降低LDL-C水準，進而延緩老年人心血管風險事件的發生、發展并降低發生心血管事件死亡的風險。在心血管疾病一級預防中，LDL-C每降低1.0 mmol/L（40mg/dl），主要血管事件的相對風險降低25%，65~70歲亞組主要血管事件的相對風險降低39%。此外，合并糖尿病、慢性腎髒病等特殊老年人群也能夠從他汀治療中獲益。
而在安全性方面，共識彙總了他汀藥物對老年患者認知功能、卒中風險及新發糖尿病證據。多項研究提示，他汀增加新發糖尿病風險，更多見于糖尿病早期階段及代謝綜合征者，常與使用大劑量他汀及增齡相關。鑒于他汀對心血管疾病患者的總體獲益遠超新診斷糖尿病的風險，推薦老年ASCVD患者服用他汀并監測血糖及糖化血紅蛋白的變化。服用他汀時應強化生活方式幹預，密切随訪，及時發現并及時幹預血糖異常。
其次，本次共識提到老年人血脂管理領域應重視“他汀+”的概念。事實上，非他汀類降膽固醇藥物以及降甘油三酯類藥物（魚油制劑）在心血管病一二級預防獲益均被證明。也就是說，ASCVD或極高危老年患者LDL-C不達标或甘油三酯持續升高時，他汀基礎上聯用非他汀類藥物，老年患者可進一步獲益。
共識還指出，老年血脂管理政策的制定需結合老年患者自身特點，并根據ASCVD危險分層綜合評估，評估獲益及風險，采取綜合幹預措施。
保持健康的生活方式是老年人血脂異常的基本治療措施，戒煙、限酒、合理膳食、規律運動均不可少。
藥物治療。≤75歲的老年血脂異常患者降脂治療藥物優選他汀類，根據患者具體情況選擇是否加用或調整藥物，75歲以上人群需權衡風險/獲益後個性化用藥。
圖2 老年人血脂異常管理的中國專家共識2021推薦的藥物選擇政策
多數老年人使用中、小劑量他汀LDL-C即可達标，故老年人服用他汀時應從小或中等劑量開始并根據療效調整劑量，适時考慮聯合治療方案。對于ASCVD或極高危老年患者，若經他汀類藥物治療後甘油三酯＞2.3 mmol/L時，可聯用貝特類藥物或魚油制劑。調脂藥物應堅持長期使用，無特殊原因不應停藥。停藥後血脂會升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。
“他汀+”時代，魚油制劑概念受關注
值得注意的是，本次《共識》中提到魚油制劑，在血脂管理領域的作用此前得到了大量研究和文獻的支援。該領域包括Reduce-IT、Evaporate等研究顯示，高純度的EPA（魚油制劑）可降低血脂水準，還可以通過抗炎、抗氧化，穩定或逆轉斑塊，預防血栓形成，進而防治心血管疾病的發生。另一方面，市場上魚油保健品層出不窮，但絕大多數産品，EPA的濃度并不夠，對心血管防治未必有确鑿獲益，以此替代正常的降脂治療反而可能有風險。
本次《共識》推薦的“魚油制劑”，特指二十碳五烯酸乙酯（IPE），是目前唯一獲得美國FDA準許上市的，采用專利技術生産的高純度（≥96%）二十碳五烯酸單分子處方藥，與普通魚油保健品有根本性差別。
在此前釋出的《中國心血管疾病一級預防指南2020》中也有一項相關的重要更新，就是推薦的TG管理藥物包括了IPE和非諾貝特，尤其是ASCVD高危人群接受中等劑量他汀治療後，如TG>2.3 mmol/L，應考慮給予大劑量IPE（2 g，每日2次）進一步降低ASCVD風險（推薦類别Ⅱa）。
作為目前唯一一款經FDA準許降TG之外還能降低心血管疾病風險的IPE藥品，VASCEPA已經在歐美多個國家上市。而基于中國臨床Ⅲ期研究結果及其他全球相關試驗資料，億騰醫藥已遞交了其在國内的藥品上市申請，期待這款創新的IPE藥品能早日在中國上市，給中國的中老年心血管疾病患者帶來更多臨床獲益。