需求2億支、事關1000多萬糖尿病患者！胰島素等生物藥适合集采嗎

2021年11月26日，國家醫保局主持的首次胰島素專項帶量集采拉開了帷幕。本次集采涉及胰島素年需求量約2億支，涉及金額約170億元，事關全國1千多萬糖尿病患者的福祉，引人矚目。

最終，産生了42個中選品種，平均價格降幅48%，最高降幅達74%，集采效果顯著。

本次胰島素專項集采的意義，不僅是第一次胰島素全國帶量集采，也開啟了國家層面上生物藥品帶量集采的先河。

衆所周知，國家醫保局成立後，在藥品帶量集采工作中進行了多方政策探索，在化學藥領域取得了明顯的效果。

現在，帶量集采工作也已經延續到了生物藥領域。雖然由于生物制藥較為複雜，集采難度大，社會上也産生了諸多議論，但從本次集采來看，這項改革的推進是明确的。

對于創新性強、技術複雜的生物藥品，其是否适用帶量集采，會産生哪些風險，需要如何防範和應對，都需要建立清晰的理論體系和全面的制度安排。

概念圖 來自Pixabay

推進生物藥集采的現實意義

目前，随着諸多原研生物藥的專利過期，生物類似藥上市數量也在不斷增加。據報道，我國有近500種生物類似藥在研，到2022年預期有近50款上市。

相比化學藥，生物藥的定價普遍較高。由于生産和應用技術複雜，醫藥界普遍認為生物類似藥和原研藥并不完全相同，在療效和安全性方面會有差異。

但是，如果将每款生物類似藥都看作獨家産品，那其價格也就會居高不下，進而給患者和醫保帶來沉重的經濟負擔。

目前國内藥企如海正、信達、複宏漢霖等都有生物類似藥産品，仿制了美羅華、赫賽汀、修美樂等知名原研藥，其價格與原研品總體上差異并不顯著，尚未形成明顯的「專利懸崖」。

從這個意義上說，基于化學藥帶量集采的經驗，推進生物藥的帶量集采，以促進市場競争和價格回歸，是有現實意義的。

兩大阻礙因素：療效和産能

藥品帶量集采的本質，是将臨床上互相可替代的藥品放在一起競價，價低者赢得市場，進而促使廠商盡可能報出低價，以實作購買方的價值追求。

由此可見，帶量集采能夠得以實施的關鍵，是同組競價的藥品必須具有臨床可替代性。也就是說，中标産品要能夠替代未中标産品在臨床上使用。

可以了解，如果集采競标的藥品互相之間不能替代，那麼中标藥将不能完全滿足臨床需要，對醫療工作将形成阻礙。

同時，如果不同品質的藥品可同組競價，則低質産品很可能憑借低價淘汰高質産品，形成「劣币淘汰良币」，最終市場上存活下來的将都是低質藥品。

由于生物藥品的技術含量高、工藝複雜，在生物藥帶量集采中確定臨床可替代性就越發顯得重要。很多專家都指出，由于生物制藥的複雜性，生物類似藥通常無法完全複刻原研藥的制造技術，最終在療效和安全上可能存在差異。

這種顧慮，是阻礙生物藥開展帶量集采的主要障礙，也是醫藥産業界熱衷于投資生物藥品研發，并設定較高的市場售價的底氣所在。顯然，如果不能克服這個困難，那生物藥的帶量集采很難順利推進。

藥品帶量集采的另一個重要因素，是中标藥品的産能供應問題。

帶量集采的核心理念是「以量換價」，購買方拿出巨大的未來銷量，來換取廠商盡可能低的報價。

這其中就可能存在沖突：報價越低越容易中标，而廠商成本壓力越大，需要完成的供應量卻可能越高，進而出現供應困難的風險就越大。

在生物制藥領域，由于工藝複雜，其産能和供應的壓力就會比化學藥更大，風險也會更明顯。

是以，産能問題也将是阻礙生物藥帶量集采的因素之一。

成熟經驗正被複用

當然，雖然生物藥的帶量集采存在一些困難和風險，但相關政策考量和制度設計也一直在推進中。

首先，對于集采競标藥品的可替代性問題，目前已經有了政策進展。

衆所周知，化學藥帶量集采中采用了「一緻性評價」方法，即：化學仿制藥和參比制劑開展生物等效性研究，證明了等效才能獲得集采入圍資格。

由于生物類似藥難以開展此類評價研究，是以被認為難以跨越這道關隘。但是，現實中一緻性評價主要應用于化學藥的國家集采層面，在各地集采試點中往往超出了這個範疇，是對未過評藥品進行的集采。

各地試點中，采用專家審評、品質打分、綜合評價等多種技術手段，來設定集采藥品的入圍标準，也取得了集采的推進。這說明帶量集采并非一定要遵循嚴格的「一緻性評價」，其他評價工具也可以适時采用。

為推進生物藥研發、采購和處方等相關工作，國家藥監局藥品審評中心于2021年初釋出了《生物類似藥相似性評價和适應症外推技術指導原則（征求意見稿）》，在其中提出了生物藥相似性評價的概念，即：基于藥學研究、非臨床研究、臨床比對研究等多方面證據，來對生物藥進行綜合評價，進而确定生物類似藥與原研（參照）藥的整體相似性。

這個檔案的釋出，為生物類似藥的替代性評價和進一步的帶量集采奠定了基礎。

未來，基于專家綜合評價證明有相似性的生物藥和生物類似藥，可以在臨床上互相替代，就可以順利開展帶量集采工作。

基于化學藥帶量集采的經驗，除了一緻性（或相似性評價），對于集采中标藥品管理部門還将對其生産、存儲、使用等環節進行嚴格監管，確定藥品品質安全，同時藥品不良反應監測平台也将對集采藥品相關不良反應進行嚴密監視，發現問題将及時預警。這些管理措施，也都可以應用于生物藥帶量集采中，以確定集采藥品的品質可靠性和用藥安全性。

對于生物藥品的産能供應問題，在帶量集采工作中也有政策思路可以借鑒。

在化學藥和醫用耗材的帶量集采中，管理者對入圍産品的資質有明确的規定，尤其是醫用耗材（冠脈支架）集采試點中，是選擇了市場上銷售量較大的成熟産品和廠商。

對于生物藥品的集采，預計對入圍産品和廠商的資質和供應能力也将會有全面的考量，以確定中标後的持續供應。

另一方面，集采中标廠商需要和管理部門簽訂嚴格的供應合同，才能獲得中标資格。合同中将明确中标廠商必須保質保量的進行供應，否則會基于約定條款進行懲罰。這也就規範了廠商必須量力而行的進行集采競标，中标後必須保證供應。

這些合同限制措施預計也會應用于生物藥帶量集采中，以保證中标産品的保障供應。

考慮單獨集采措施的可行性

在本次胰島素專項集采中，由于政策設計較為務實且考慮到了産業的良性發展，是以相關醫藥廠商的參與較為積極。

國産品牌和合資品牌都積極參與并報價，使得一直較為堅挺的胰島素采購價格出現了明顯的降幅，據悉部分外資企業的胰島素産品價格已居于國際最低水準區間，充分的展現出了「量價挂鈎」政策的吸引力。

同時，由于采用了廠牌報量、基礎量和配置設定量并舉等方法，使得大多數競标廠商都能擷取一定的市場佔有率，既有市場格局也獲得一定的延續性，也降低了醫療機構品牌轉換的成本和風險。這也在一定程度上保證了我國胰島素市場的多樣化、均衡化和産業的長期良性發展。

當然，由于生物藥品的複雜性，其帶量集采工作還需要有更靈活務實的政策設計。雖然我們說集采的理論核心是「同質化可替代産品的同組競價」，但也有專家認為不同品牌和廠商的産品始終存在差異，單純競價并不适宜，是以提出了「一品一策」的政策思路。

由于藥品種類衆多，每個産品都單獨制定方法的成本太高，但對于某些具體産品進行特定采購方法，是可以考慮的。

對于生物藥品，如果某些品種特殊性較強，其生物類似藥的可替代性不足，也可以考慮對其進行單獨談判和定價，制定單獨的集采措施。

如此，才能在開展集采的同時，更有效規避風險，保護患者的利益和臨床用藥需求。

總之，随着化學藥品帶量集采工作的推進，生物藥品的帶量集采也将逐漸開展。雖然由于生物藥的複雜性，其帶量集采存在一定的風險和阻礙，但為了更有效的使用醫保基金，實作有價值的購買，這項工作的推進是有其必要性的。

目前生物藥領域已經建立了相似性評價的思路，并且有化學藥和醫用耗材帶量集采的既往經驗可做參考，相信生物藥的帶量集采工作也将建立适宜的制度體系，得以順利開展。

撰文｜陶立波（北京大學醫學部）