前言
近年來，我國消化内鏡團隊憑借多項創新，令國際同行刮目相看。消化内鏡在消化系統惡性良性腫瘤早篩早治中扮演着越來越重要的角色，由此催生的新治療理念“超級微創手術”，更為消化道疾病帶來了新的發展方向：讓患者治愈疾病的同時，生活品質還能恢複如初。
該怎樣才能實作這美好願望呢？請看中華醫學會消化内鏡學分會主任委員、解放軍總醫院第一醫學中心消化内科醫學部令狐恩強教授的解讀。
01
創新診療模式
· 消化系統惡性良性腫瘤防治的關鍵
食管癌、胃癌和結直腸癌等消化系統惡性良性腫瘤嚴重威脅着我國百姓健康。消化内鏡可以幫助我們篩查早期患者，也可以治療早期和超早期惡性良性腫瘤，讓患者快速回歸到正常生活工作中，讓患者壽命幾乎不受影響。
在中國發病率排名前五的惡性良性腫瘤中，消化系統惡性良性腫瘤占據四席，分别是食管癌、胃癌、結直腸癌和肝癌。消化系統惡性良性腫瘤有明确的地域性和遺傳性。我國總人口占世界人口的18%，但我國食管癌和胃癌發病人數和死亡人數在全球的占比都達到一半左右。50歲以上是消化系統惡性良性腫瘤的高發人群，而我國60歲以上的老年人口數已經達到2.64億。從這些資料可以看出，如果把消化系統惡性良性腫瘤控制好，惡性良性腫瘤對百姓健康的危害能大幅降低。
令狐教授介紹，以往，人們習慣了有病治病，有了症狀才去醫院，但是對于消化系統惡性良性腫瘤來說，這樣就太被動了。無論食管癌、胃癌還是結直腸癌，當患者出現進食困難、膿血便等明顯症狀時，通常已經到達中晚期，此時即便積極治療，患者壽命的延長也隻能以“月”來計算。
從另一個角度看，雖然一些消化系統疾病患者是明确的惡性良性腫瘤高發人群，但臨床上更多患者是散發的，現有的早期消化系統惡性良性腫瘤多是由其他原因接受胃鏡、腸鏡檢查，而“順道”被發現的。是以，應對消化系統惡性良性腫瘤不能等預警信号出現，而要借助消化内鏡，在50歲以上人群中積極早篩。
局限于黏膜層和黏膜下層的早期消化系統惡性良性腫瘤，可在内鏡下切除，同時保留食管、胃等消化器官。由此，消化系統惡性良性腫瘤治療有了新模式，即以消化内鏡治療為主、外科為補充、放化療為輔，病理科從術後“審判”變為術中“裁判”的治療模式。與以往“外科為主、内鏡為輔”治療的明顯差别在于，新模式有望避免患者因器官切除、解剖重構而導緻的一系列問題。這種治療模式的轉變，也催生了一個新理念——超級微創手術。
創| 新 | 診 | 療 |模 |式|
02
理念創新
· 為手術發展提供綱領
超級微創手術與傳統外科最主要的差別在于，它在切除病變組織治療疾病的同時，注重保留患者原有器官。是以，其目标不僅有外科的“治愈疾病”，還有更進一步的“恢複如初”。
2016年，令狐恩強教授提出了“超級微創手術”。從字面意思了解，很多人會認為這不過是比人們熟知的微創手術多了個“更”字，即便是世界内鏡組織（WEO）主席也不例外。令狐教授用一張示意圖和豐富的病例資料解釋後，得到了衆多國際同行的堅決支援。2021年，WEO成立了超級微創委員會。在此前，中華醫學會消化内鏡學分會在2019年剛剛成立了超級微創委員會。如今，新理念在國内消化内鏡醫生中間逐漸紮根并開花結果，由這一理念為指引推出的衆多診療技術，使我國消化内鏡團隊處于國際領先行列。
令狐教授舉例，按照傳統治療，惡性良性腫瘤患者即便處于早期階段，手術治療中也需要切除一部分甚至全部器官。盡管近年來發展了各種重建手術，但消失的器官及其功能，仍會成為患者的噩夢。以贲門癌為例，傳統手術需要切除近端胃和贲門。術後強烈的反酸等後遺症，使患者再難平躺着安心入睡。
那麼超級微創手術怎麼做呢？以胃間質瘤為例，醫生會首先在胃壁黏膜層和肌層中間的疏松組織，即黏膜下層用注水的方式建立一條通道。借助這條“隧道”，内鏡可以到達肌層，甚至縱隔、腹膜後切除惡性良性腫瘤。切除病變組織後，患者的食管、胃、結直腸的結構都沒有發生變化，患者的生活可以快速恢複如初。
另一個比較經典的是贲門失弛症手術，通過上述“隧道”，内鏡可以精準到達贲門部位肌肉層并進行切開治療，術後既不用擔心内壁傷口不愈合，也不用擔心外壁破潰出現肺膿腫等并發症。手術創傷小，熟練的醫生僅20多分鐘就能完成治療。
“從學科發展角度看，超級微創理念最為重要的意義在于，它為未來創新的手術方法指明了方向。創新的術式、醫療器械，如果符合超級微創理念，将更有生命力。”令狐教授說。這個新理念，與以往手術概念劃清了界限，為未來手術的發展提供了一套綱領。
在超級微創理念的指導下，近些年我國學者已經開發了一系列手術方式。比如逆行胰膽管造影（ERCP），以往的治療要切開十二指腸乳頭，治療後容易出現膽汁反流、感染等并發症。現在通過一根導絲插入撐開乳頭部位，而後把子鏡送進去，切除膽囊息肉或粉碎結石并取出。治療結束後解除支撐，括約肌恢複正常。治療後膽管沒有積氣，也不會發生膽汁反流。
同樣的，位置較深的胰腺囊腫和惡性良性腫瘤，也可經胰管或者從胃壁穿刺，完成治療、取活檢等。對于進展期胃間質瘤，我國也有學者嘗試從内鏡下切除惡性良性腫瘤，并保留胃的完整性。
“我們人類對于人體的了解仍然非常有限，但毋庸置疑的是，經過數百萬年進化而來的人體，沒有任何一個器官是多餘的，很多髒器的功能是我們尚不明确的。比如，新近還有研究發現，心髒可以分泌惡性良性腫瘤抑制劑，胃腸會直接影響腦電波。”令狐教授說，既然人們對人體還不是很了解，最好的辦法就是保護好每一個器官。
理| 念| 創 | 新
03
内鏡篩查惡性良性腫瘤
· 重心下沉獲益更好
無論是應對消化系統惡性良性腫瘤，還是推動超級微創理念的發展，借助内鏡篩查惡性良性腫瘤都是重要前提。如果内鏡篩查工作下沉到基層，可減輕三甲醫院醫生的診療壓力。在基層有相對更充裕的檢查時間，還能提高惡性良性腫瘤檢出率，并能讓基層醫生有更好的職業成就感。
令狐教授坦言，目前制約我國消化内鏡團隊發展的重要因素之一是人才，尤其是基層内鏡人才的短缺。
在現有的醫學教育體系中，大學教育和住院醫師規範化教育訓練階段幾乎不會涉及消化内鏡知識。是以，内鏡醫生的培養往往要在正式入職後從零起步，經過幾年教育訓練才能完成。
日本的消化系統早癌發現率已接近60%，在這一領域居世界領先地位。和日本相比，我國人均擁有内鏡醫生數量僅為他們的1/10。
為推進我國消化系統惡性良性腫瘤早篩工作，令狐教授建議将患者引導到基層。他說：“不要小看消化内鏡篩查惡性良性腫瘤，它往往比治療惡性良性腫瘤更花費時間，也需要醫生有足夠的耐心認真觀察，這樣才能避免漏診。如果能把基層内鏡醫生培養好，并通過醫保支付等手段把篩查患者引流到基層，讓三級醫院現有消化内鏡中心承擔疑似病例的核查和治療工作，就可以快速打開局面，解決醫療資源不足的問題。”
此外，開展膠囊内鏡篩查也是可選方案之一。中華醫學會消化内鏡學分會曾嘗試培養專職的膠囊内鏡操作者，并稱其為“從醫人員”。通常具有高中及以上學曆者經過3個月的集中教育訓練就可以成為合格的從醫人員。他們的主要工作是像玩遊戲一樣操作膠囊内鏡，把消化道内的重點部位拍清楚。接下來，由人工智能技術篩出有問題的影像資料，最後由專業的醫生讀片進行診斷。未來，随着這一技術成熟和普及，也可以緩解消化内鏡醫生的缺口。
内 | 鏡 | 篩 |查 | 腫 | 瘤
總 結
令狐教授表示，如果經過各種改進讓我國早期食管癌、胃癌、結直腸癌發現率能達到70%，就能使内鏡治療為主、外科治療為補充的新治療模式成為主流，讓超級微創治療理念有更多發揮空間。也隻有這樣，才能讓消化系統惡性良性腫瘤對我國百姓健康的威脅降到最低。 （健康報記者鄭穎璠采寫）
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策劃：方彤
編輯：鄭穎璠 郝潤娥