外科醫生越當越内卷，究竟應該往哪個方向突破？

外科醫生，表面看着光鮮，背地裡其實很辛苦。

元旦前一天，我因為手術錯過了中飯，手術結束後又趕着參加研究所學生開題，接着是查房，然後是處理一些瑣碎的事情，根本沒時間吃飯。一頓早餐扛了一天，等到下班時間，已是餓得心慌體乏全身冒冷汗。

這樣忙得四腳朝天，有一頓沒一頓的情況可以說是經常發生。是以，我常提醒年輕醫生，有吃的時候盡量多吃點，甭想着節食減肥，先把肚子填飽再說，因為你不知道這頓吃了，下頓什麼時候能吃上。

其實，當外科醫生，體力上的消耗和對健康的透支隻是很稀松平常的日常，腦力上的付出和對前途的焦慮才是最摧殘人的地方。

為了不落伍，不掉隊，建立學科品牌，保持專業優勢，外科醫生不得不學習不辍，強中求強，精益求精。

别人做腔鏡手術，自己也要做腔鏡手術；别人做膜解剖，自己也要做膜解剖；别人做聯合髒器切除，自己也要做聯合髒器切除。原則是，别人會的，自己也要會；别人沒有開展的，自己也要努力開展；目标是，既要超越自己，更要超越他人！

為了提高聲譽，擴大影響，占領學術高地，保持在同行和病人中的口碑，不少外科醫生隔三岔五搞線上手術示範，甚至有專家加入到新媒體的洪流中拍起了短視訊和開起了科普直播。

有一次，我跟一個朋友談論起外科專家拍短視訊和搞直播這件事，朋友說得很幹脆，這是内卷。

内卷是個貶義詞，褒義的說法是競争。有競争不是壞事，它可以敦促大家不甘于現狀，努力比拼提高，進而提高整個行業的水準。

是以，我覺得，卷一卷未嘗不可。但是，更應思考的是，外科醫生應該怎麼卷，朝那個方向卷？内卷不怕，怕的是卷錯方向！

回顧現代外科的百年發展曆史，從當初的減症手術，到根治手術，到擴大根治手術，再到如今的保功能手術，雖然這期間不斷有新的器械發明，新的手段湧現，新的概念提出，新的平台投入使用，但是，從惡性良性腫瘤治療的療效方面講，外科發展從上個世紀90年代就近乎達到了巅峰。

近三十年以來，雖然廣大外科醫生的幹勁很足，又是開展腔鏡，又是做機器人手術的，但是，遺憾地是，并沒有明顯提高惡性良性腫瘤病人的療效。近年來惡性良性腫瘤病人療效的顯著提高，更多的是得益于新藥研發的突破和在化療、靶向治療、以及免疫治療方面取得的巨大進步。

外科發展遇到了瓶頸！

為什麼會這樣？阻礙外科發展的天花闆究竟是什麼？

前段時間，同一位睿智的醫院管理者長談，對方說，外科的發展主要是基于對解剖學和生理學的認識，這種認識在發達的現代科技條件下，很容易就達到一個極限，如果不能突破這種限制，外科的發展很難有實質性的進步。

我個人非常贊同這種觀點。

反觀我們的外科手術，哪種不是建立在對解剖學和生理學的認識之上？而且，随着醫學的發展，外科技術的創新包括手術方式、手術入路等等創新是不是越來越難了？而且，即使某個方面有改進，但是這種改進是不是并沒有帶來治療效果明顯改變？

再來看一下我們的解剖學教材、生理學教材，近二、三十年有沒有大的改動？沒有！因為，我們現在對解剖學和生理學的認識和二、三十年前相比并沒有大的變化。

可以切的，前人都替我們切了；不可以切的，前人也都嘗試過了。至于說，采用的開腹、内鏡、腔鏡、還是機器人，那隻是治療手段的改進，并沒有從根本上改變外科治療的理念。

外科技術要想取得本質上的突破，必須跳出解剖學的桎梏，從源頭上革新。

影像學技術的發展或許可以成為我們尋求外科技術突破很好的參考。

一直以來，不管是X線、超聲、CT、還是核磁，都是基于形态學的解剖成像，這種成像的局限性在于，它能顯示組織結構的形态差異，但是無法很好反映組織結構的功能情況。但是，近年來，基于組織代謝和功能狀态的PETCT的出現，把影像學的發展帶入了一個功能成像的新天地。

其實，外科的發展也面臨同樣的問題。

我們常說，惡性良性腫瘤手術要做淋巴結清掃，以腸癌為例，早期的可以隻做局部切除或2站淋巴結清掃（D2），中晚期的要做3站淋巴結清掃（D3）。

為什麼早期腸癌隻需做局部切除或D2清掃，而中晚期的就要做D3清掃？因為，早期的很少發生淋巴轉移，而中晚期的容易發生3站淋巴轉移，是以從惡性良性腫瘤根治的角度考慮，對中晚期病例需要做擴大的清掃。

那具體到每個病人，是不是每個早期的病人都不會轉移，而每個中晚期的病人都會出現轉移呢？其實，也不盡然。但是，問題在于，除了手術切下來做病理檢查，目前并沒有很好的手段在術前或術中就能準确地來判斷淋巴是否有轉移，哪站淋巴有轉移？

如果術前或術中通過注射藥物或使用裝置就能準确檢測淋巴結的性質，告訴我們，哪些淋巴結是有問題的，哪些是沒問題的，外科手術隻清掃有問題的淋巴結，而無需清掃可能有問題但實際上并沒有問題的淋巴結，是不是就可以避免手術做得過大或過小的問題，進而達到更精準的切除？

如果這種技術成為現實，我們現有根據術前臨床分期建議的标準D2或D3清掃的手術方式可能就會發生颠覆性的變化，被這種更精準的導航手術模式所取代，真正實作惡性良性腫瘤的個體化手術切除。

另外一種更具科幻性的設想是，從外周血注射與惡性良性腫瘤特異性結合的試劑或材料（如納米機器人），該物質結合惡性良性腫瘤細胞後，直接把惡性良性腫瘤細胞吞噬或清除，就像打靶一樣，不見血就可以于頃刻間清楚病竈，達到不是開刀又勝似開刀的外科治療效果。

當然，如果這種靶向外科技術真正走進現實，惡性良性腫瘤外科醫生距離告别手術台的日子也為時不遠了。

好在以上都是一些異想天開的想象，可是，誰知道呢，絕大多數當今非常重要的科技進步在當初提出時都被認為是無厘頭的想象。

想想不會有罪，而且萬一實作了呢？

羅振宇在2021-2022年的跨年演講中說，“我們都是趕路的人，如果走着走着，覺得路太擠了，别慌，這可能是一個信号：路太擠了，那就該上台階了啊。”

外科醫生的内卷愈演愈烈，這或許也是一個信号，突破的時刻就要來臨了！

希望你、我都能成為那匹首先沖上台階的黑馬！

來源 | 溫柔醫刀

編輯 | Swagpp