張新軍：阻斷失眠與焦慮之間的惡性循環｜大咖訪談·第8 期

引言

失眠與焦慮在精神科均很常見，兩者常同時存在，互相加重，顯著損害患者的功能水準及生活品質，甚至升高患者的自殺風險。有效處理失眠及焦慮症狀，阻斷兩者之間的惡性循環，對于改善患者的治療轉歸具有重要意義。

在此背景下，《大咖訪談》第8期特邀天津市安定醫院睡眠醫學科張新軍主任，圍繞失眠與焦慮相關問題分享了精彩觀點。

本期專家

張新軍 主任醫師

天津市安定醫院睡眠醫學科科主任

中華醫學會睡眠障礙協作組委員

中國研究型醫院學會睡眠醫學專業委員會常務委員

中國老年醫學會睡眠醫學專業委員會委員

中國睡眠研究會睡眠醫學教育專業委員會委員

北方精神醫學論壇委員會委員

天津市中西醫結合學會睡眠醫學專業委員會主任委員

天津市中西醫結合學會心身專業委員會副主任委員

以下為采訪實錄——

基于您的臨床觀察，精神科患者的失眠與焦慮之間存在何種相關性？

失眠與焦慮密切相關，互為因果，互相影響。焦慮會引起失眠，失眠也會引起焦慮。失眠往往是焦慮、抑郁的誘發因素，同時失眠症狀也是衡量焦慮、抑郁治療效果的重要名額之一。

焦慮引起的失眠問題不僅展現在入睡困難層面，而且展現在睡眠品質層面。比如，存在失眠問題的人在睡眠過程中會頻繁夢到糟心的事情、過度擔心未來，過分擔憂軀體健康等，同時失眠患者大多存在過度覺醒等問題。

針對慢性失眠伴顯著焦慮症狀或焦慮障礙的患者，治療應遵循哪些原則？

針對慢性失眠障礙伴有輕度焦慮症狀的患者，治療時首先要處理失眠障礙。依據慢性失眠障礙治療指南，初始治療時切忌直接盲目地選用苯二氮 類等藥物處理失眠障礙，通常推薦采用失眠認知行為治療。

針對慢性失眠障礙伴有較為嚴重的焦慮症狀的患者，治療時首先要處理焦慮症狀。常用的抗焦慮藥物有苯二氮 類藥物、選擇性5-羟色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物、5-HT1A受體部分激動劑等。當患者的焦慮症狀控制良好後，接下來醫生需要評估患者慢性失眠障礙的控制情況：

第一種情況，患者的慢性失眠障礙控制良好。在此基礎上，醫生對于失眠問題的總治療方針仍是失眠認知行為治療。

第二種情況，患者的慢性失眠障礙控制較差。醫生應對患者重新進行睡眠評估，考慮是否存在某些潛在因素影響睡眠，分析失眠障礙的起因，挖掘失眠背後的相關疾病，同時也應考慮這些疾病是否也是引起患者嚴重焦慮的根本病因。

臨床上使用或聯用苯二氮 類藥物治療失眠伴焦慮的優勢有哪些？缺點及注意事項又有哪些？

苯二氮 類藥物短期使用時能同時緩解焦慮症狀和睡眠問題，但長期應用後的獲益和療效遠低于本身帶來的風險，這些風險主要展現在以下四個方面：

一、損害睡眠結構和睡眠節律。苯二氮 類藥物僅能令慢性失眠障礙患者的淺睡眠增加，對患者的深睡眠不僅無顯著改善作用，還有可能加劇深睡眠的減少。苯二氮 類藥物半衰期較長，以阿普唑侖、氯硝西泮為例，患者服藥後可能會産生日間嗜睡問題，進一步損害睡眠節律，而這種睡眠節律的損害反過來又會對夜間睡眠産生負面效應，逐漸形成惡性循環。

二、苯二氮 類藥物在改善夜間睡眠的同時會損害日間執行功能、認知功能，患者日間注意障礙頻發。

三、苯二氮 類藥物會對老年患者産生肌松作用，增加患者跌倒和骨折風險。

四、長期使用苯二氮 類藥物易形成藥物依賴性和耐受性。

基于您的觀察，臨床常用的抗抑郁藥會對睡眠造成哪些影響？

某些SSRI類藥物雖然可緩解患者的抑郁症狀，但是卻可能誘發或加重患者的睡眠障礙。比如，帕羅西汀會造成患者夜間覺醒次數過多和睡眠品質下降，而睡眠品質的下降則令患者殘存的抑郁症狀更難消除。去甲腎上腺素和特異性5-羟色胺能抗抑郁藥（NaSSA）米氮平可能會誘發夢魇障礙、夜驚、睡眠癱瘓、不甯腿綜合征等睡眠障礙。

相比于苯二氮 類藥物，以坦度螺酮為代表的5-HT1A受體部分激動劑具有哪些優勢？

5-HT1A受體部分激動劑坦度螺酮在改善焦慮症狀的同時可以增加深睡眠，不易誘發或加重睡眠障礙，也不太影響認知功能和記憶力，還可以規避苯二氮 類藥物的風險。對于慢性失眠障礙伴有焦慮的患者，臨床上建議采用坦度螺酮聯合失眠認知行為治療的方案，在緩解焦慮的同時既不會對睡眠結構産生影響，也不會誘發其他的睡眠疾病，遠期收益較好。

基于國内的臨床現狀，您對于一線精神科醫師開展失眠認知行為治療有何心得或建議，可否簡要分享給廣大同仁？

失眠認知行為治療是目前主流指南推薦的失眠一線治療手段，已被精神專科醫師廣泛用于臨床。但是在綜合性醫院以及非精神專科，部分醫師雖然對失眠認知行為治療具備深厚的理論功底，在具體實踐過程中可能存在以下三方面問題：

一、醫師對失眠障礙病因欠缺了解。同樣是失眠患者，運用同一種失眠認知行為治療方法，為何治療效果卻存在差異？這可能是失眠障礙背後的病因不同所導緻的。在治療失眠時，醫師不應隻關注失眠本身，更應關注深層次的病因問題。

二、醫師對失眠評估不夠全面。實施失眠認知行為治療的前提是精準地評估睡眠問題，某些醫師可能在評估不全面的情況下盲目地實施失眠認知行為治療，導緻治療效果不理想。是以，某些時候患者治療效果不佳并不一定是治療手段的問題，而可能是前期評估環節的工作不到位。

三、醫師對藥物在睡眠方面的影響欠缺了解。許多慢性失眠障礙伴焦慮的患者可能需要聯用多種藥物。如若在初期治療時選用對睡眠影響較大的藥物，如苯二氮 類藥物，在後期實施失眠認知行為治療後逐漸更換或減停某些藥物時，易造成焦慮症狀反複。在這種情況下，醫師可以适當增加抗焦慮藥物的使用，如坦度螺酮，以期實作平穩過渡，順利完成失眠認知行為治療。

假如醫師在最開始處理時就考慮到藥物對睡眠的影響，主動選用一些對睡眠影響較小的藥物，則在後期更換或減停藥物時便不易出現症狀波動。是以，失眠認知行為治療的順利實施離不開藥物的合理使用和合理替代。（終）

審批編碼：DSPC-NP-SED-21-12-0002

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