引言
我國哮喘患病率居高不下，疾病控制情況不佳，給患者和社會造成沉重負擔。把握初始治療，改善哮喘症狀控制、減少急性發作是實作哮喘總體控制的關鍵所在。
1、提升哮喘控制率、減少急性發作是哮喘管理的重中之重
哮喘作為一種常見的慢性呼吸系統疾病，患病率逐年上升。研究顯示，2015年全球哮喘患者達3.58億，較1990年增加9.7%；我國20歲以上哮喘患者達4570萬，患病率為4.2%[1]。然而，我國哮喘患者僅2%達到良好控制，遠低于其他國家[2]。更差的哮喘控制往往導緻更高的急性發作風險[3]，進而影響哮喘患者正常生活、加重患者經濟負擔及醫療負擔[4,5]。
圖1：不同控制水準的哮喘患者急性發作風險
GINA指南和我國哮喘指南指出：哮喘治療目标在于達到哮喘症狀的良好控制，維持正常的活動水準，同時盡可能減少急性發作和死亡、肺功能不可逆損害和藥物相關不良反應的風險[1,6]。由此可見，提高哮喘控制率，減少急性發作風險，進而實作哮喘總體控制是哮喘管理的重中之重。
2、正确選擇哮喘起始藥物是治療成功的關鍵
哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道發炎性疾病[1]，氣道發炎越重，哮喘患者症狀越重[7]，急性發作風險越高 [8]。吸入性糖皮質激素(ICS)通過多種途徑抗炎，是哮喘抗炎治療基石 [9,10]。然而，在過去的GINA指南中，SABA的治療作用被過分強調，且認為SABA單獨使用是安全的，這導緻SABA過度應用而ICS應用不足 [11]。調查結果顯示, 單獨使用SABA的患者數是使用ICS患者數的3倍 [12]。而SABA過度依賴及ICS應用過少的治療方式治标不治本，無法實作充分抗炎，進而導緻急性發作和死亡風險的增加等一系列不良後果 [13,14,15]。為改變這一現狀，GINA2019出于安全性角度，不再将單獨使用SABA作為首選緩解用藥。推薦所有成年和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治療，以降低重度急性發作的風險 [16]。
圖2：不同嚴重程度哮喘患者SABA和ICS使用情況
初始治療療效增強患者治療信心，與提升哮喘控制率密切相關 [17]，把握初始治療這一關鍵節點十分重要。ICS-福莫特羅3分鐘快速起效（圖3） [18]，按需使用可迅速緩解哮喘症狀；ICS直擊哮喘疾病本質，每吸均可達到抗炎目的。基于布地奈德/福莫特羅的維持緩解治療（SAMRT）方案與固定劑量ICS/LABA+按需使用SABA治療相比，可以顯著減少因症狀波動使用緩解藥的次數 [19]，降低哮喘急性發作風險（圖4） [20]。ICS/LABA初始治療3個月改善哮喘控制，哮喘完全控制率由56.5%增加到97.1% [21]；足劑量（如布地奈德/福莫特羅2吸bid vs. 1吸bid）初始治療可實作更好的哮喘症狀控制，降低哮喘急性發作風險 [22]。GINA2021已将ICS-福莫特羅維持緩解治療方案作為成人和青少年的首選治療方案（圖5）[6]。
圖3：布地奈德/福莫特羅3分鐘快速起效
圖4：降低哮喘急性發作風險
圖5：GINA2021成人和青少年(12歲+)初始治療方案
3、合理升降級、提高依從性，哮喘疾病管理未來可期
為獲得良好的症狀控制并減少急性發作的風險，初始治療中根據階梯式治療方案進行合理的更新或降級是必不可少的[1]。升、降級方式及注意事項如圖6。
圖6：哮喘更新治療方式和降級治療原則
合理的升降級治療和良好的治療依從性缺一不可。WHO藥物依從性報告指出：提高治療依從性對提高人群健康水準的作用，遠大于改善任何一種特定藥物的療效 [23]。哮喘治療依從性差與症狀控制不佳 [24]及哮喘相關住院率上升等不良後果密切相關 [25]。然而哮喘患者長期治療依從性僅50% [26]，青少年依從性約為51-73% [27]，亟需有效措施提高哮喘治療依從性。我國哮喘指南指出，正确選擇藥物、加強患者自我管理、提升醫患溝通、完善教育管理結構以及發揮社群醫療中心作用等方式有助于提升哮喘治療依從性 [1]。随着科技發展日新月異，遠端監控、人工智能及智能手機應用等在哮喘依從性提升中扮演着重要角色，電子版哮喘家庭管理計劃 [28]、具有提醒功能的吸入器 [29]、智能手機應用等均可有效提升哮喘治療依從性 [30]，在哮喘管理中發揮重要作用值得期待。
總結
哮喘是一種慢性氣道發炎性疾病，ICS/LABA維持緩解方案可同時實作快速緩解症狀及有效的發炎控制，是指南推薦的首選治療方案。哮喘管理中合理升降級和提高治療依從性缺一不可，遠端監控、人工智能等在提高哮喘治療依從性中的作用值得期待。
參考文獻（可上下滑動浏覽）
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作者簡介
常春
北京大學第三醫院 呼吸與危重症醫學科 主任醫師、教授、博士生導師；專業方向：支氣管哮喘的臨床和基礎研究；現任中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組委員、中華醫學會呼吸病學分會青年委員會委員、中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會方法學組委員等；主持3項國家自然科學基金；作為第一作者、通訊作者在《ALLERGY》等期刊發表臨床、基礎研究SCI論文12篇；主編專著一部（支氣管哮喘的生物靶向治療）。
本文完
排版：Jerry
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