瘢痕子宮再次妊娠婦女的分娩方式包括剖宮産術後再次妊娠陰道試産（trial of labor after cesarean section，TOLAC）和選擇性重複剖宮産（elective repeated cesarean section, ERCS）。剖宮産術後再次妊娠陰道試産指有剖宮産史的産婦再次妊娠嘗試陰道分娩。剖宮産後再次妊娠陰道分娩指既往有剖宮産史的産婦在此次妊娠中成功陰道分娩。與重複選擇剖宮産相比，剖宮産後再次妊娠陰道分娩的優勢有：住院時間短、産婦恢複快；産婦圍産期死亡絕對風險低；盆腔粘連發生率更低；此次成功陰道分娩後再次妊娠發生前置胎盤、胎盤植入的風險低；新生兒呼吸道疾病的發病率低，為2%～3%；産婦死亡率低，為0.004%。剖宮産後陰道試産雖适用于大多數剖宮産後再次妊娠的産婦，但某些影響因素則增加了剖宮産後陰道試産失敗的可能性，是以需要評估剖宮産後再次妊娠陰道分娩的适應性及風險，為産婦做好陰道分娩的産程管理。
剖宮産後陰道試産的安全性評估
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剖宮産後陰道試産的禁忌證為：既往術式為縱切口；≥2次的子宮下段剖宮産史；既往有子宮破裂史；陰道分娩的禁忌證，如前置胎盤、胎盤早剝、孕婦拒絕試産等。
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排除禁忌證後，進行産前預測評估[4]。國外學者Kalok等[5]的研究中運用剖宮産後陰道試産産前評分表對剖宮産後陰道試産的安全性和可行性進行評估, 作為剖宮産後陰道試産成功率或失敗風險的判斷工具，包括5項：
子宮下段橫切口，切口無延裂，如期恢複，無晚期産後出血及産後感染，距前次剖宮産時間≥18個月；
有過陰道分娩、試産史；
孕婦年齡＜35歲；
體品質指數＜30；
通過臨床評估或超聲檢查，此次分娩孕周＜40周，胎兒體品質＜4000g，超聲測量子宮下段肌層厚度和子宮切口肌層的連續性，建立個性化的獨立評估表。
在上述評分中各2分，各1分，總分為7分。孕産婦剖宮産後陰道試産産前預測評分≥4分，剖宮産後再次妊娠陰道分娩的成功率為81%。
産程的觀察和護理
第一産程加強産程觀察，實行一對一助産士陪産，專人監護和護理。密切觀察宮縮情況，其頻率以每10min 3～4次為宜，特别觀察有無病理性縮複環，有無子宮切口處的持續性疼痛和壓痛。密切監測胎心音，及時發現胎心異常。如出現胎心音減慢、強制性宮縮、子宮切口處有異常疼痛和壓痛、陰道出血、血性小便、胎位不清，提示有子宮破裂的危險，其中胎心率過緩是提示子宮破裂的最主要因素。産程進展中指導産婦每2～3h排尿1次，防止因尿量過多引起膀胱壓迫胎先露部分, 影響胎先露下降和宮縮強度。注意把握好羊膜破膜時機，在醫生的指導下進行操作，以防增加急診剖宮産的發生。宮頸成熟度評分＞7分，有引産指征時，可采用低濃度低劑量的縮宮素滴注。但應依據宮縮頻率和産婦的主觀感受來控制宮縮，頻率為每10min 3～4 次，防止強制性宮縮帶來子宮破裂的風險。當産程處于活躍期時，宮頸擴張停止3 h或更長，子宮破裂的風險會增加，建議行剖宮産術。
第二産程嚴密觀察産程進展，訓練産婦有效配合助産士用力。連續監測胎心音和産婦生命體征，確定有經驗的産科醫生和麻醉科醫生在場。剖宮産後陰道試産的産婦在第二産程中會陰創傷的發生機率為12.3%，有研究指出，剖宮産後陰道試産的産婦第二産程中采用坐位、側卧位或站位對産婦會陰有輕微的保護作用，而采用截石體位分娩，會陰損傷風險增加。是以，在第二産程中可根據産婦需求和舒适度調節體位，滿足産婦的需求和能動性。當産婦宮縮乏力或通過正确運用腹壓而無效時，或出現頻發胎心晚期減速，盡可能縮短第二産程，在排除無明顯頭盆不稱且胎先露已達坐骨棘水準以下2～3 cm，立即給予會陰側切後産鉗結束分娩，降低子宮下段瘢痕損傷的機率。
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第三産程胎兒前肩娩出後立即給予縮宮素靜滴，其胎盤的處理并沒有特殊。雖子宮破裂在第三産程發生率較其他産程低，但仍需嚴密觀察和監護産婦情況。産婦持續陰道出血應警惕子宮破裂發生，及時評估出血量及産婦生命體征，如果産婦出現血壓下降、煩躁、心率增快、陰道出血量多、且有血塊，需快速建立靜脈通道，在醫生指導下進行經陰道宮腔探查或盆腔超聲檢查，以排除子宮破裂的可能，檢視有無活動性出血，并采取有效的止血或輸血措施。同時，剖宮産後陰道分娩常見症狀為宮縮乏力，是以引起的産後出血應與子宮破裂引起的産後出血區分，為急救争取時間。
小結
瘢痕子宮再次妊娠産婦在進行陰道試産的時候會面臨着較多的風險，在臨床上應該及時的分析相關因素，通過詳細的解讀，明确需要采取的針對性措施，保證将産婦陰道試産成功率穩步的提升，保護好産婦和胎兒的安全。
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