本文作者：hyzhou
胡佳（化名）是一線城市三甲綜合醫院的麻醉科醫生。和大家普遍想象的不同，胡佳所在的醫院，産婦選擇無痛分娩的比例是 100%。
而在 19 年前，這個資料還隻有 1%。據不完全統計，2004 年前僅有不足 1% 的國内産婦享受到分娩鎮痛，即使在較發達地區分娩鎮痛率仍不足 10%，而在邊疆偏遠地區，分娩鎮痛更是一片空白。
數字的巨變并非偶然，背後是麻醉醫生工作量的指數爆炸。為了提升無痛分娩率，胡佳所在的醫院設定當班麻醉響應機制，「隻要産科一個電話，你就得立馬放下手上的事情，随時準備趕過去。」
從 1% 到 30%，麻醉醫生全面無休
分娩疼痛，是一項橫亘在女性生育面前跨不過的關。剖宮産曾是中國産婦規避順産疼痛的無奈解法。
2010 年，世界醫學權威雜志《柳葉刀》釋出報告稱：中國産婦的非醫療指征剖宮産率高達 46.2%，是 WHO 提出的剖宮産率警戒線 15% 的三倍有餘，位居全球第一。
此後，對剖宮産和無痛分娩的認知建立經曆了一個過程。2022 世界鎮痛日，根據國家衛健委分娩鎮痛試點專家工作組組長米衛東介紹，分娩鎮痛試點醫院的無痛分娩率從 2017 年底的 27.5% 提高到了 2020 年底的 53.2%，但較發達國家分娩鎮痛普及率（80～90%）相比仍有距離，全國平均普及率僅達到 30%。
在 2 年後的現在，一些醫院無痛分娩率已經「趕英超美」。「不完全統計，我們現在無痛分娩率平均能有 70% 多，多時能超過 80%。」 浙江南部一家縣級醫院婦産科護士長黃麗華（化名）提到。
這與此前極低的資料形成強烈反差。在這期間，醫生扛起了大旗，而其中麻醉醫生的角色舉足輕重。
毫不誇張地說，目前，大陸分娩鎮痛事業的爆發性增長已經榨幹了本就羸弱的麻醉科人力儲備。
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為了提升無痛分娩率，胡佳所在的醫院設定了 on call 的麻醉響應機制，「無痛分娩和其他的手術不同，并沒有一個确定的時間。運氣好一點，産科會給我們打個電話，說今天可能會有幾個無痛分娩。但更多的時候，都是一個猝不及防的電話告訴我們，盡快去産科做無痛。」
一線城市的大型三甲醫院外科手術量極大，麻醉醫生本已處于短缺狀态，手術台上做到晚上八九點也是常有的事。但無痛分娩麻醉響應機制的出現，更是為本已極不規律的麻醉醫生添一筆混亂。
在基層醫院，這樣的 on call 則是 24 小時的。黃麗華要面對的，不僅僅是上班時間的随時傳喚，還有 24 小時的待命，「我們醫院在兩年前無痛分娩率隻有 30% 左右，隻有在麻醉醫生在的時候才會開展無痛分娩。工作日晚上不開展，周末不開展，節假日不開展，産婦隻有『運氣好』，才有可能打到無痛。」
兩年來，為了提升無痛分娩率，黃麗華所在醫院 365 天 24 小時無縫開展無痛。
由于每個産婦體質不同，所需的麻醉劑量有時存在着很大的差異，打完無痛之後常因麻醉深度不夠需要增加劑量。但由于麻醉醫生資源緊張，他們經常在陪産中缺席：「按照規範，無痛分娩應該是要有麻醉醫生陪伴的。但現在因為麻醉醫生太忙，往往打完麻醉就離開了，後續的觀察就交給助産士。」
從黃麗華目前的臨床診療中來看，無痛分娩會導緻産婦的産程相對延長，有一些白天分娩的産婦拖到晚上後，增加了夜班醫生護士的工作量，但相應的收入卻沒有提升，「一線醫生、護士及助産士有時也頗有微詞。尤其對助産士來說，麻醉師打了無痛之後，所有的産程觀察全部是産科助産士做的。」
但從麻醉醫生的角度出發，這樣的要求有些「無理」：「200 元，讓你晚上從家裡起來到醫院打個無痛，你願不願意做？如果這 200 元再好幾個人分，你幹不幹？」
一筆「不劃算」的賬
邱敏（化名）是一名産婦，也是一名婦産科醫生。在她看來，近幾年科室無痛分娩率的變化，是一場用人力堆疊起來的提高，「沒提預算、收入等成本核算，像在耍流氓。」
無痛分娩是醫療系統對産婦的「投資」，但每家醫院都有一本難念的經。
廣東一家綜合醫院的婦産科醫生林希（化名）表示，三甲公立醫院醫療品質管理考核要求各醫院送出本機關的無痛分娩資料，但醫院并不會對此作出明确的業績名額要求。
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綜合性醫院習慣用麻醉醫生的工作時間來投資，但這會觸及飽和的極值。林希認為相比于婦幼保健院等專科醫院，麻醉資源可以向産科傾斜，麻醉醫生兼顧産科相對容易，綜合醫院的情況更不樂觀。「大型三甲綜合醫院，外科手術和有創性治療例數多且複雜性很高，對麻醉的要求很高，因而麻醉資源兼顧産科相當困難。」
「隻有部分分娩量相對較大的醫院，以設立産房輪班麻醉醫生的方式，派駐麻醉醫生在産房上班，但專門派駐産房的麻醉醫生往往需要兼顧産房所有的麻醉操作，工作強度大，加上産科病人情況瞬息萬變，且很多産婦臨産都在夜間特别是後半夜，導緻麻醉醫生經常需要夜間工作。」
在長時間的工作和高壓的環境裡，麻醉醫生就像一塊夾心餅幹。「有時會出現麻醉醫生因無法負擔工作或心理精神不能負荷，拒絕派駐産房而導緻無痛分娩工作開展受影響。但這實屬無奈。」林希解釋道。
人力極值是一個問題，意願度則是另一個問題。與麻醉醫生稀缺導緻「不能幹」問題略有不同，基層醫院麻醉則更多面臨「不願幹」的窘境。由于高危病例少，基層麻醉緊缺問題較大型三甲醫院相對和緩很多，但對于無痛分娩，麻醉醫生的積極性同樣不高。除去工作強度大、時間不規律，獲得的報酬較少是另一個阻礙。
胡佳所在地區的政府對醫院提出「無痛分娩總費用」的定價要求，「24 小時 on call 做一例無痛分娩，麻醉醫生能拿到 200～300 元，有點吃力不讨好。如果我們有選擇，我們也不願意幹。但醫院有壓力，醫院把壓力給到科主任，科主任就給到了我們。」
對此，林系解釋道，雖然一些醫院會采用将無痛分娩納入特需服務，或由産科分出部分收入給予實際參與了無痛工作的麻醉醫生，但總體來說，麻醉醫生很難獲得與其工作相稱的酬勞，「這是麻醉醫生參加無痛分娩的積極性始終不高的一個重要原因。」
《天空的另一半》中，作者無奈地寫道：「孕産婦的投資，不可能跟其他種類的衛生工作一樣符合成本效益原則。」
回到計算的源頭，邱敏認為這不僅對醫生個體來說是一筆「不劃算」的賬，對醫院來說也是一樣，「作為産婦，這對我來說是一種獲利。但站在另一面，我所在的醫院一個無痛分娩收費 200 元，有時候醫院甚至需要倒貼醫生的技術勞動費。」
「盡管我們不能隻用經濟效益計算患者受益，但考慮到醫院需要自負盈虧，而長此以往剖宮産的減少也是一種盈利的減少，如果持續通過人力代換來壓成本，總歸是不現實的。」甚至，邱敏認為這還會帶來另一個問題：「提高的這些數字背後，每一個 1% 都體驗到無痛了嗎？」
産婦：我還是「痛」
邱敏自己作為産婦生育的時候就遇到過這樣的問題，盡管從最開始就已經溝通無痛（原則上臨産就可以打麻醉了），但實際等到分娩開始一段時間後，麻醉醫生才匆匆應需趕來分娩室。
「我很難形容那種疼痛，仿佛是千斤巨石的來回碾壓，又像是間歇性的抽打。但更難形容的，是我情緒上的無所适從：明明約了無痛，卻還是要承受完全未幹預的一段分娩程序。」
對許多女性，尤其是初次分娩的産婦來說，在不使用分娩鎮痛時的痛苦常被認為是「非常嚴重」或「不能忍受」的[3,4]。嚴重的分娩疼痛與過度通氣、血壓升高、胎盤血供減少等不良反應相關[5]。分娩鎮痛可顯著緩解分娩疼痛，一項納入了一萬餘人的回顧性研究顯示，硬膜外麻醉可将中位疼痛值從 7.0 降至 0[4]。
邱敏認為，無痛分娩率提高的初衷是為了産婦整體的分娩舒适，但現在高比例的無痛背後，産婦實際面臨的疼痛依舊存在：「有時候，僅僅到『使用』這一步還遠遠不夠。」
同樣作為女性，護士長黃麗華也直言道，「雖然醫院的無痛分娩率上去了，但實際上有時即使打了無痛，産婦的鎮痛效果也并不理想。因為麻醉醫生并沒有時間留下來觀測産婦的實時情況，而助産的臨床幹預總歸有限。」
陪伴分娩（Labor companionship）是影響産婦分娩舒适的另一重要因素，指的是在産婦在整個待産和分娩過程中一直有人陪伴，為産婦提供精神支援、應對疼痛政策以及分娩程序等相關資訊[6]。研究顯示，陪伴分娩與更高的陰道分娩率、更高的産婦滿意度、更短的産程、更低的剖宮産/輔助陰道分娩率、更高的五分鐘 Apgar 評分相關[6]。
現實中，由于麻醉醫生和助産士不足，很難做到陪伴分娩，這也導緻了許多産婦在待産過程中有不受關注、不受重視的感覺。林希說道，「不少女性認為分娩過程中如果沒有家人、超過 2 個以上醫護人員專門服務，會有強烈的無助感，增加分娩過程的不适和不愉快體驗。」
「實際操作中，家人陪産有可能涉及違背基本醫療操作原則如無菌操作的可能，而 2 個以上醫護人員專門服務，在現有産科工作環境中更是基本不可能做到。」
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單獨生産的時候，王曉曉（化名）在日記裡記錄下了第一次待産的場景：
「起初，待産室比我想象的安靜。沒有家屬陪護，也意味着沒有家屬吵鬧。我也沒有預想中那麼緊張，大家都安靜地躺着，有時會發出一些用力的呼吸聲，但沒有上演電視劇裡叫喚的混亂場面。隻能偶爾聽到坐在電腦旁的醫生敲擊鍵盤，和護士偶爾發出的器械碰撞的聲音。
隻不過，這樣的安靜在後半夜被打破。臨時轉進來的孕婦狀态看起來很糟，因疼痛發出持續的哼唧、叫喚，雖然她沒有大聲喊叫，但我們卻能從她的聲音中聽出聲嘶力竭。
聽護士和她交流的意思，她也和我們一樣選擇了無痛分娩。隻不過，護士說她沒和我們一樣「趕上好時候」。因為剛才給我們打無痛的那位麻醉醫生，現在正在手術台上處理一例急診手術。
燥熱的空間裡，我們都有些煩躁，但還是互相安慰着，「等等就來了。」再過了一會，我就被推走了，無從得知後面的情況。
可直到後來我才知道，這家醫院當晚值班的麻醉醫生，竟隻有那一個。」
無痛分娩，革命依舊未成功。
緻謝：本文經 浙江省人民醫院婦産科主治醫師 仲子星 專業稽核
策劃：carollero｜監制：gyouza
題圖來源：視覺中國
參考資料：
[1].丁香園《400 萬台不該開展的手術背後，是他們「治病還要倒扣工資」的魔幻現實》
[2].丁香園《這可能是關于母親最偉大的醫學發明，但中國隻有 1% 産婦享受過》
[3].Ranta, P., et al., Maternal expectations and experiences of labour pain--options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand, 1995. 39(1): p. 60-6.
[4].Melzack, R., et al., Labour is still painful after prepared childbirth training. Can Med Assoc J, 1981. 125(4): p. 357-63.
[5].Gilbert J Grant, M. Pharmacologic management of pain during labor and delivery. 2023 Sep 30 [cited 2023 Mar 6]; Available from: UpToDate.
[6].Bohren, M.A., et al., Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 7(7): p. CD003766.