瘢痕子宫再次妊娠妇女的分娩方式包括剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）和选择性重复剖宫产（elective repeated cesarean section, ERCS）。剖宫产术后再次妊娠阴道试产指有剖宫产史的产妇再次妊娠尝试阴道分娩。剖宫产后再次妊娠阴道分娩指既往有剖宫产史的产妇在此次妊娠中成功阴道分娩。与重复选择剖宫产相比，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的优势有：住院时间短、产妇恢复快；产妇围产期死亡绝对风险低；盆腔粘连发生率更低；此次成功阴道分娩后再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入的风险低；新生儿呼吸道疾病的发病率低，为2%～3%；产妇死亡率低，为0.004%。剖宫产后阴道试产虽适用于大多数剖宫产后再次妊娠的产妇，但某些影响因素则增加了剖宫产后阴道试产失败的可能性，因此需要评估剖宫产后再次妊娠阴道分娩的适应性及风险，为产妇做好阴道分娩的产程管理。
剖宫产后阴道试产的安全性评估
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剖宫产后阴道试产的禁忌证为：既往术式为纵切口；≥2次的子宫下段剖宫产史；既往有子宫破裂史；阴道分娩的禁忌证，如前置胎盘、胎盘早剥、孕妇拒绝试产等。
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排除禁忌证后，进行产前预测评估[4]。国外学者Kalok等[5]的研究中运用剖宫产后阴道试产产前评分表对剖宫产后阴道试产的安全性和可行性进行评估, 作为剖宫产后阴道试产成功率或失败风险的判断工具，包括5项：
子宫下段横切口，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血及产后感染，距前次剖宫产时间≥18个月；
有过阴道分娩、试产史；
孕妇年龄＜35岁；
体质量指数＜30；
通过临床评估或超声检查，此次分娩孕周＜40周，胎儿体质量＜4000g，超声测量子宫下段肌层厚度和子宫切口肌层的连续性，建立个性化的独立评估表。
在上述评分中各2分，各1分，总分为7分。孕产妇剖宫产后阴道试产产前预测评分≥4分，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为81%。
产程的观察和护理
第一产程加强产程观察，实行一对一助产士陪产，专人监护和护理。密切观察宫缩情况，其频率以每10min 3～4次为宜，特别观察有无病理性缩复环，有无子宫切口处的持续性疼痛和压痛。密切监测胎心音，及时发现胎心异常。如出现胎心音减慢、强制性宫缩、子宫切口处有异常疼痛和压痛、阴道出血、血性小便、胎位不清，提示有子宫破裂的危险，其中胎心率过缓是提示子宫破裂的最主要因素。产程进展中指导产妇每2～3h排尿1次，防止因尿量过多引起膀胱压迫胎先露部分, 影响胎先露下降和宫缩强度。注意把握好羊膜破膜时机，在医生的指导下进行操作，以防增加急诊剖宫产的发生。宫颈成熟度评分＞7分，有引产指征时，可采用低浓度低剂量的缩宫素滴注。但应依据宫缩频率和产妇的主观感受来控制宫缩，频率为每10min 3～4 次，防止强制性宫缩带来子宫破裂的风险。当产程处于活跃期时，宫颈扩张停止3 h或更长，子宫破裂的风险会增加，建议行剖宫产术。
第二产程严密观察产程进展，训练产妇有效配合助产士用力。连续监测胎心音和产妇生命体征，确保有经验的产科医生和麻醉科医生在场。剖宫产后阴道试产的产妇在第二产程中会阴创伤的发生概率为12.3%，有研究指出，剖宫产后阴道试产的产妇第二产程中采用坐位、侧卧位或站位对产妇会阴有轻微的保护作用，而采用截石体位分娩，会阴损伤风险增加。因此，在第二产程中可根据产妇需求和舒适度调节体位，满足产妇的需求和能动性。当产妇宫缩乏力或通过正确运用腹压而无效时，或出现频发胎心晚期减速，尽可能缩短第二产程，在排除无明显头盆不称且胎先露已达坐骨棘水平以下2～3 cm，立即给予会阴侧切后产钳结束分娩，降低子宫下段瘢痕损伤的概率。
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第三产程胎儿前肩娩出后立即给予缩宫素静滴，其胎盘的处理并没有特殊。虽子宫破裂在第三产程发生率较其他产程低，但仍需严密观察和监护产妇情况。产妇持续阴道出血应警惕子宫破裂发生，及时评估出血量及产妇生命体征，如果产妇出现血压下降、烦躁、心率增快、阴道出血量多、且有血块，需快速建立静脉通道，在医生指导下进行经阴道宫腔探查或盆腔超声检查，以排除子宫破裂的可能，查看有无活动性出血，并采取有效的止血或输血措施。同时，剖宫产后阴道分娩常见症状为宫缩乏力，因此引起的产后出血应与子宫破裂引起的产后出血区分，为急救争取时间。
小结
瘢痕子宫再次妊娠产妇在进行阴道试产的时候会面临着较多的风险，在临床上应该及时的分析相关因素，通过详细的解读，明确需要采取的针对性措施，保证将产妇阴道试产成功率稳步的提升，保护好产妇和胎儿的安全。
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