胡女士，36歲，2年前覺得胸悶氣短，常常不自主地深呼吸一次，後來做了一份心電圖，提示心肌缺血。于是就開始長期服用4種藥物（4種藥物并沒有阿司匹林和他汀）。
服藥後，症狀時輕時重。
3個月前，胡女士的媽媽帶着胡女士找到我，從問診中得知：
胡女士血壓、血糖、血脂都正常；胡女士的媽媽有高血壓，但是她的媽媽是60歲才得的高血壓；胡女士不抽煙不喝酒，飲食也很健康，體重正常，沒有不良嗜好。（沒有高危因素，不容易發生冠心病心肌缺血。）
胡女士，每次氣短，就一兩秒鐘，深呼吸後就能緩解，每次不舒服都是休息的時候；非常忙碌的情況下，幹活的 時候，工作的時候，從來沒有不舒服。最大的運動量能一口氣上5樓，跑步有時候能跑3公裡。（冠心病心肌缺血，大部分不能大的活動；冠心病心肌缺血一般都是幾分鐘不舒服，不可能隻有一兩秒鐘；冠心病大部分都是工作時候或幹活時候加重，很少說隻有休息的時候發作。）
聽話這些介紹，幾乎可以排除冠心病心肌缺血。
但是胡女士還是擔心，我建議可以做一個運動試驗，但是胡女士說能100%排除嗎？
我說100%那就隻能做冠脈CTA，可是冠脈CTA比較貴。
胡女士說，都吃了2年藥，都不怕貴，隻要能排除，再貴也做。
随後做完冠脈CTA，提示胡女士心髒血管沒有任何斑塊和狹窄，排除了冠心病。
胡女士這種情況，更多地屬于植物神經功能紊亂，建議多活動，轉移注意力，不要有壓力，不要總想着心髒病，可以起到改善的作用。
胡女士的冠心病排除了，藥當然也不用繼續吃了。
一、如何排除冠心病心肌缺血
排除冠心病最準确的方法是做一個冠脈CTA，或直接做一個冠脈造影。
但我們不可能說，遇到一個懷疑冠心病的，就建議患者去做冠脈CTA或冠脈造影吧。畢竟這些檢查比較貴，也有一定的風險。
一些比較典型的非冠心病症狀，其實通過症狀就能排除，比如年輕人，尤其是年輕女性，經常說一些不符合冠心病心絞痛的症狀，那麼就能初步排除冠心病。
還有一些模棱兩可的症狀，可以通過動态心電圖或運動試驗來排除，如果動态心電圖沒有心電圖動态改變，或運動試驗（—），那麼也可以排除冠心病。
再有非常難排除的，可以去做一個冠脈CTA，如果是冠心病就正規治療，如果不是冠心病就排除，建議患者去找别的原因，或保持健康生活。
就好比這位患者，其實就是不典型的冠心病，這時候，要麼繼續觀察。如果還是糾結，可以做一個冠脈CTA，如果兩年前就做了運動試驗，或冠脈CTA，那麼當時就能排除冠心病，也就不用4種藥吃了2年。
二、哪些人容易得冠心病心肌缺血
一般來說年輕女性發生冠心病心肌缺血的可能性非常小，因為年輕女性有雌激素保護，是以年輕女性冠心病心肌缺血的發病率很低。
成年男人，尤其是中老年男性以及老年女性是冠心病心肌缺血的高發人群。當然這隻是年齡和性别的次元。
冠心病還有别的高危因素，比如遺傳因素、環境污染、地域差别等等。但這些因素都是不可控因素，也就是說我們是無法改變的。
我們更關心我們可以改變的因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等，這屬于三高或五高疾病。還有就是抽煙喝酒、不健康飲食、久坐不運動、熬夜、壓力大等等這些人群。
這些高危因素越多，那麼就越容易發生冠心病心肌缺血。
三、如何診斷冠心病心肌缺血
一個心血管醫生懷疑一個人有冠心病心肌缺血，絕對能不問三七二十一，單純就做一個心電圖。看着心電圖上寫着：心肌缺血。四個大字，就告訴患者：你是冠心病心肌缺血，得吃藥。于是給患者開一些所謂治療冠心病的藥物。
我們要診斷一個冠心病，要參考上述高危因素，上述因素越多，越容易發生冠心病心肌缺血。
同時要結合患者的症狀，如果有典型的心絞痛的症狀，那麼就更需要高度懷疑冠心病心絞痛了。相對來說典型的心絞痛，更容易被我們确診為冠心病心肌缺血。
但還有一部分不典型的冠心病，就像這位患者，本身就是不典型的心絞痛，這些症狀不會懷疑是冠心病的。但又不能完全排除的時候，就要參考一些相關檢查了。
比如常用的就是心電圖，對于不典型的心絞痛患者，不能隻做一份心電圖就告訴患者是冠心病心肌缺血。而是要多份心電圖對比，看看有沒有變化。尤其是在患者沒有發作胸悶憋氣等不舒服的時候，做一份心電圖，在患者發作胸悶憋氣等不舒服的時候再做一份心電圖。對比兩份心電圖，如果有明顯的變化，那麼就要考慮診斷冠心病心肌缺血。但如果對比兩份心電圖沒有任何明顯改變，都表現出所謂的“心肌缺血”，那麼就要考慮排除冠心病心肌缺血。
部分患者到醫院，症狀就會消失，很難說做心電圖的時候，患者正好發作不舒服。那麼這時候就需要借助于動态心電圖或運動試驗，進一步看看患者是否有心絞痛發作，是否有心電圖的動态改變，才能診斷冠心病心肌缺血。
甚至對于更不容易排除的患者，或者特别焦慮的患者，可以行冠脈CTA來看看心髒血管是不是有狹窄，狹窄多少，這樣就能更加準确的判斷有沒有冠心病心肌缺血。
四、冠心病心肌缺血應該吃什麼基礎藥物
一旦是确診的冠心病，目前《冠心病診治指南》建議的最基礎的用藥就是他汀＋阿司匹林。
因為冠心病的心肌缺血的本質，是心血管狹窄，心血管狹窄的本質是動脈粥樣硬化斑塊。是以要控制冠心病，就得控制斑塊，他汀就能降低膽固醇，防止斑塊加重；他汀能夠抗炎保護血管；他汀能夠穩定斑塊，防止斑塊破裂形成血栓，預防心肌梗死。阿司匹林能抗血小闆聚集，進而預防血栓形成，預防心肌梗死。
是以這兩種藥物是治療冠心病心肌缺血的最基礎用藥。
如果一個人确診了冠心病心肌缺血，卻沒有吃指南推薦的基礎用藥，那麼我們就得去找找原因:
1、是否不耐受阿司匹林和他汀？
2、是對阿司匹林和他汀過敏？
3、是自己不是冠心病心肌缺血嗎？
4、是别的什麼亂七八糟的原因？
總之，診斷冠心病心肌缺血，不能僅僅依靠一份心電圖，而是要全面的綜合的考慮，才能給出一個診斷。