作者：程子韵
单位：复旦大学附属中山医院检验科
案例分享
一位中年女性因持续低钾血症在外院治疗未见好转，来我院内分泌科就诊。由于患者合并早发高血压病史，内分泌科医生首先想到原发性醛固酮增多症的可能，但患者检查血醛固酮降低，与原醛症特征完全相反。为进一步探究病因，医生更详细地询问了病史，得知患者还存在原发性闭经，并曾因此多方就诊，但均未查出病因。之后患者也放弃寻找病因，逐渐淡忘了这个问题。
基于患者合并这一特殊临床表现，医生想到了一种罕见的内分泌疾病——先天性肾上腺皮质增生症（Congenital Adrenal Hyperplasia，CAH），并为她开具了性激素全套、促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）-皮质醇节律检测和肾上腺CT检查。
表1. ACTH-皮质醇节律检测结果
患者肾上腺CT提示双侧肾上腺增粗，ACTH-皮质醇节律检测结果（表1）显示ACTH增加，皮质醇下降。
表2. 性激素六项结果
性激素六项结果（表2）显示患者雌二醇、睾酮和硫酸脱氢表雄酮水平明显降低，卵泡刺激素升高。
看到患者的检查结果，医生对她可能患有CAH的判断更加坚定了。为进一步确认，医生给患者开具了全套肾上腺皮质类固醇激素质谱检测。为什么医生会有这样的判断呢？让我们先来了解一下CAH到底是个什么病。
CAH是个什么病？
CAH是一种常染色体隐性遗传病，因体内的酶缺陷导致特定的肾上腺类固醇激素合成不足。不同的酶缺陷会引起代谢通路下游激素水平发生不同的变化，从而导致不同类型的CAH。
CAH患者的临床表现也因此复杂多样：如性激素异常可能会导致性幼稚、第二性征发育不良，也可能导致高雄激素血症、性早熟、女性月经紊乱；盐皮质激素增多表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒，降低表现为低血压、低血钠、高血钾；糖皮质激素缺乏则会出现食欲不振、皮肤色素沉着、乏力、低血压、低血钠等不适。
面对如此多样的疾病表现，接下来我们看看类固醇激素检测是如何找出隐藏在“低钾血症、高血压、月经不调”背后的“元凶：
先天性肾上腺皮质增生症的筛查
肾上腺皮质是体内类固醇激素合成的重要发生地。在这个过程中，需要多种酶的参与才能保证一切井然有序。CAH患者肾上腺激素合成通路上的酶发生缺陷，便会导致相关（酶下游通路）激素合成障碍，引起内分泌紊乱。其中，最常见的是21-羟化酶缺陷，其他酶缺陷还包括11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷等[1]。
目前，临床主要通过类固醇激素的定量检测结果来进行CAH筛查，而不同类固醇激素彼此间的化学结构又十分相似（图1）。常用的免疫检测方法无论是检测准确性、检测灵敏度上还是检测激素的项目数量上都不能满足临床诊断的需求[2]。因此，类固醇激素的精准检测一直是CAH筛查亟待解决的难题。
图1. 结构相似的类固醇激素（CCLM 2020）
液相色谱质谱技术，助力先天性肾上腺皮质增生症的精准诊疗
液相色谱质谱技术利用色谱对物质的高分离能力以及质谱对物质的高分辨能力，能够有效分辨结构相似的类固醇激素，准确检测激素含量。目前，液相色谱质谱技术是类固醇激素检测的金标准[3]。
案例中的这位女性通过质谱技术检测全套肾上腺皮质类固醇激素结果（图2）显示：肾上腺球状带通路（盐皮质激素）中的多种激素水平明显升高，而束状带（糖皮质激素）和网状带通路（性激素）中的大多数激素均显著降低。而在球状带激素向束状带和网状带激素生理代谢中，17α羟化酶发挥关键作用。
图2. 患者肾上腺皮质类固醇激素检测结果
因此，根据上述检测结果，可推测该患者存在17α-羟化酶缺陷。该缺陷导致了孕酮无法有效地转换为17-羟孕酮，进而导致糖皮质激素和性激素合成不足。随后患者还做了基因检测，结果进一步证明了临床的推断。
虽然患者的醛固酮水平不高，但由于体内存在的过量脱氧皮质酮同样具备盐皮质激素作用，导致患者出现了高血压、低钾血症等类似原发性醛固酮增多症的表现。同时，17α-羟化酶缺陷导致的性激素合成不足使患者出现了月经不调。医生给予该患者地塞米松治疗，患者严重的低钾血症恢复至正常水平。
液相色谱质谱技术检测类固醇激素的优势
采样便捷：仅需采集外周血样本。
检测精准：液相色谱质谱技术具有极高的灵敏度和特异性，能够精准区分激素类型并进行准确定量。
多组分检测：可同时检测22种类固醇激素，有效反映类固醇激素的分泌全貌，有助于鉴别诊断各种肾上腺皮质病变。
复旦大学附属中山医院检验科已经开展的液相色谱质谱技术，检测内容涵盖多学科领域的内分泌激素、维生素、药物（抗生素/抗肿瘤/抗癫痫）浓度、睡眠标志物等多学科领域，在继发性高血压病因筛查、不孕不育、精准用药等方面助力临床诊疗的开展。质谱技术作为一项新兴临床实验室技术，将与传统检测方法互为补充，不断提升检验能力，助力临床精准诊疗。
【参考文献】
[1]El-Maouche D,Arlt W,Merke DP.Congenital adrenal hyperplasia[J].Lancet,2017,390 (10108):2194-2210.
[2] Gidl f S,Wedell A,Guthenberg C, et al.Nationwide neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in sweden: a 26-year longitudinal prospective population-based study[J].JAMA Pediatr,2014,168(6):567-74.
[3] Speiser P W,Arlt W,Auchus R J,et al.Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2018,103(11):4043-4088.
编辑：任里程 审校：小冉