作者：中華醫學會 中華醫學會雜志社 中華醫學會全科醫學分會 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組 中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會 中國呼吸系統疾病基層診療與管理指南制定專家組通信作者：楊汀，中日友好醫院呼吸中心呼吸與危重症醫學科 國家呼吸醫學中心；遲春花，北京大學第一醫院全科醫學科，北京大學第一醫院健康管理中心本文刊于：中華全科醫師雜志, 2024,網絡預發表. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00174本文編輯：白雪佳 劉岚慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是最常見的慢性呼吸系統疾病，在大陸呈現高患病率、高死亡率和高疾病負擔的流行病學特征，由于人口老齡化、龐大的吸煙和二手煙暴露人群、室内外空氣污染、結核感染等因素的持續存在，慢阻肺的防控形勢将十分嚴峻。近些年，以慢阻肺為代表的慢性呼吸系統疾病的防控越來越受到國家重視，陸續出台了一系列支援措施，包括在全國50%以上的基層醫療衛生機構配備便攜式肺功能儀，為慢阻肺的早篩早診打下了堅實的基礎。随着分級診療政策的推進，基層醫務人員的慢阻肺診治管理能力也得到了極大提升。慢阻肺防控的關鍵在基層，為提高基層醫務人員對慢阻肺的診治水準，2018年，中華醫學會受國家衛生健康委員會基層衛生健康司委托組織制定了《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》并刊于《中華全科醫師雜志》［1⁃2］，是第一部由全科醫學專家參與制定的面向基層的慢阻肺診治管理指南。6年來，關于慢阻肺診治的許多内容有了進一步的循證醫學證據，也增加了一些新的概念。為此，在中華醫學會、中華醫學會雜志社的組織上司下，來自中華醫學會全科醫學分會、中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組、中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會等的專家開展了指南的更新修訂工作，形成《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》。本次修訂仍然堅持既往原則，由呼吸病學、全科醫學和方法學專家聯合制定，面向廣大基層醫務人員，展現“促、防、診、控、治、康”六位一體的照護理念，突出基層的管理特色和實用性，希冀新指南成為基層慢阻肺規範管理的指引，惠及更多慢阻肺高危人群和患者。本次指南制定以貼合基層診療實際、基層臨床适 用性為目标，對部分主要診療意見進行了推薦，推薦意見的證據主要基于《慢性阻塞性肺疾病診治指 南（2021年修訂版）》［3］和《慢性阻塞性肺病診斷、治療和預防全球政策（GOLD 2024）》［4］，同時新增了部分新近發表的高品質文獻證據。指南證據品質和推薦強度的分級标準采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）方法（表1），證據品質分為“高、中、低和 極低”4個等級，分别用A、B、C 和D 表示；推薦意見分為“強推薦、弱推薦”兩個級别。
第一部分、概述
核心要點
●慢阻肺是可以預防和治療的疾病，患病率高、死亡率高、 疾病負擔重，是重大慢性病。
●慢阻肺是一種異質性疾病，表現為慢性呼吸道症狀和持續性、進行性加重的氣流受限。
●慢阻肺分為穩定期和急性加重期。
一、定義
慢阻肺是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續存在的氣流受限和相應的呼吸系統症狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）；其病理學改變主要是氣道（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫），通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關，遺傳易感性、異常的發炎反應以及肺異常發育等衆多的宿主因素參與發病過程；嚴重的合并症可能影響疾病的表現和病死率；上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質性［3］。
慢阻肺和慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘（簡稱哮喘）的臨床表現可以類似，診斷标準也有重 疊 ，但治療政策不同 ，四者的互相關系如圖1所示［5］。
慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性發炎，臨床上以咳嗽、咳痰為主要症狀，或有喘息，每年發病持續3個月或更長時間，連續2年或2年以上。 肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化，是胸部CT的常見診斷。當患者表現為慢性支氣管炎和肺氣腫時，一定要進一步行肺功能檢查，以判斷患者是否達到慢阻肺的診斷标準，一旦達到即診斷為慢阻肺；如果肺功能未出現氣流受限，仍按照慢性支氣管炎和肺氣腫診斷，但需要随訪肺功能。哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道發炎性疾病，臨床表現為反複發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等症狀，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，随着病程延長可導緻氣道結構改變，即氣道重塑。哮喘的氣流受限特征是可變的，經過治療可以恢複到正常水準，部分哮喘患者長期未規律治療，病情遷延，出現氣道重塑和小氣道狹窄，可能會導緻不可逆的氣流受限， 這時單純從肺功能角度與慢阻肺很難鑒别。慢阻肺是由基因⁃環境互相作用并不斷積累的最終結果。無論是慢阻肺的“生物學早期”還是“臨床早期”，患者已出現症狀和/或有功能和/或結構異常，基于此，近期國際上提出了較多新術語（見 表 2）［4］，旨在結合一級和二級預防措施，對此類慢阻肺高危人群和患者給予重視，進行早期幹預、長期随訪和個體化照護，促進慢阻肺防控關口前移。同時，通過明确這些慢阻肺相關的疾病分類術語，避免混淆概念，促進後續研究标準的統一。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 二、流行病學
慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發病，嚴重影響患者的生命品質，病死率較高，并給患者及其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。2007 年對大陸7個地區 20245 名成年人的調査結果顯示，40 歲及以上人群中，慢阻肺的患病率高達 8.2%［6］。2018年“中國成人肺部健康研究”對10個省市 50991名成年人調查結果顯示， 大陸20歲及以上成年人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲及以上則高達13.7%，估算大陸慢阻肺患者人數近1億［7］。據 統計慢阻肺是大陸2017年第3大死亡原因［8］，2017年第3大傷殘調整壽命 年（disability adjusted life years，DALY）的主要原因［9］。
随着慢阻肺規範化診療與全病程管理的推行，2019 年大陸慢阻肺死亡率顯著下降，年齡标準化死亡率和 DALY率相較1990年分别降低了70.1%和 69.5%，但發病率和患病率分别增加了61.2% 和67.8%［10］，可見慢阻肺早期預防、早期診斷和規範治療仍然是一項重大而艱巨的任務。
三、分期
（一）穩定期
咳嗽、咳痰和氣短等症狀穩定或症狀輕微，病情基本恢複到急性加重前的狀态。
（二）急性加重期
以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重<14 d為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與呼吸道感染、空氣污染或其他肺部損傷引起的局部和 全身發炎加重有關。
第二部分、慢阻肺的病因、危險因素與發病機制
核心要點
●慢阻肺的發生發展取決于生命過程中個體易感因素與環境因素的互動作用，為多個因素共同作用的結果。
●吸煙是慢阻肺最重要的危險因素，室内外空氣污染、職業暴露以及早年事件（如低出生體重、兒童期感染等）也不容忽視
●異常的損傷修複過程導緻氣道壁結構重構和肺實質破壞，共同構成固定性氣流受限的病理學基礎。
一、病因和危險因素慢阻肺的發生、發展取決于生命過程中個體易感因素與環境因素的互動作用，多為多個因素共同作用的結果，僅 α1⁃抗胰蛋白酶缺乏所緻肺氣腫等少數情況有确切病因［3⁃4］，見表3。
在臨床工作中需要全面詢問患者的危險因素，除了成年後吸煙等環境因素暴露，還有必要追溯到兒童期甚至生命更早期的事件。早産、母親妊娠期有毒氣體或物質暴露、青春期吸煙、支氣管肺發育異常、兒童期嚴重肺炎和營養不良等生命早期因素均可影響肺功能正常發育，進而增加成年後慢阻肺的發病風險。
二、發病機制慢阻肺的發病機制尚未完全明确，氧化應激、發炎反應、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種因素導緻組織重構，進而發生慢性呼吸系統症狀和氣流受限。近年的研究表明，自身免疫調控機制、遺傳危險因素以及肺發育相關因素也可能在慢阻肺的發生、發展中起到重要作用。三、病理表現慢阻肺的特征性病理改變表現為氣道、肺實質及肺血管的慢性發炎、氣道壁重構、肺實質破壞，這些改變共同構成固定性氣流受限的病理學基礎。四、病理生理慢阻肺主要病理生理學改變包括氣流受限、氣體陷閉、動态過度充氣和氣體交換異常，可伴有黏液高分泌等。随着疾病進展，可出現低氧血症和/或高碳酸血症。疾病晚期往往出現肺動脈高壓，進而導緻慢性肺源性心髒病及右心衰竭，提示預後不良。慢阻肺的發炎反應不僅局限于肺部，也可以導緻全身不良效應，包括全身氧化負荷增高、循環血液中促炎細胞因子水準增高及炎性細胞異常活化等，進而導緻骨質疏松症、心血管疾病等風險增加。【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）
第三部分慢阻肺的篩查、診斷與綜合評估
核心要點
●通過篩查問卷、CT檢查發現肺部結構異常等途徑可早期發現疑診慢阻肺患者。
●慢阻肺患者主要症狀為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰，早期患者可無明顯症狀。
●慢阻肺診斷的“金标準”是肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC<0.7是存在持續氣流受限的标準。
●慢阻肺患者應進行症狀、肺功能受損嚴重程度以及急性加重風險、合并症等的綜合評估。
一、篩查和病例發現
篩查是在普通人群中進行，基于人口學資訊 （如年齡、吸煙史等）對無症狀個體進行檢查；病例發現是評估個體呼吸系統症狀及慢阻肺相關危險因素暴露情況以便決定是否需要行肺功能檢查。目前國内外有許多量表和工具便于醫務人員在基層醫療機構使用。通過各種量表和/或簡單的生理學測量（如呼氣峰流速）能夠識别既往未确診的慢 阻肺患者，且這些工具能識别出大部分輕症或極輕症患者。
慢阻肺高危人群的确定需要結合年齡、症狀、危險因素及家族史等多方面因素，符合表3中至少1個危險因素的人群稱為慢阻肺高危人群。在高危人群中開展肺功能檢查，有助于提高篩查效率， 早期發現慢阻肺患者。基于國人特點開發的慢阻肺人群篩查問卷（chronic obstructive pulmonary disease screening questionnaire， COPD⁃SQ）［22］（表 4），是慢阻肺多個危險因素的內建量表，更适用于大陸的慢阻肺高危人群。COPD⁃SQ 總分≥16 分為篩查問卷陽性，疑診慢阻肺，需要進一步進行肺功能等檢查以确診慢阻肺（B，強推薦）。對于通過低劑量CT進行肺癌篩查或者偶然影像學檢查發現慢阻肺相關肺部異常者（肺氣腫、氣體陷閉、氣道壁增厚和黏液堵塞等），應進行危險因素暴露、症狀等的詳細評估，并進行肺功能檢查 （D，強推薦）。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 二、臨床表現及輔助檢查（一）臨床表現1. 症狀：慢阻肺多于中年發病，好發于秋冬寒冷季節，常見症狀為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。 呼吸困難是其典型症狀，早期僅于劇烈活動時出現，後逐漸加重，甚至發生于日常活動和休息時。需注意，有些患者不會直接主訴呼吸困難，而是會表述為氣短、氣不夠用、喘憋、胸悶等，需要醫生仔細詢問和鑒别。慢性咳嗽常為慢阻肺的首發症狀，晨起咳嗽明顯，夜間可有陣咳，少數可僅咳嗽不伴咳痰，甚至有明顯氣流受限但無咳嗽症狀。痰為白色泡沫或黏液性，合并感染時痰量增多，轉為膿痰。 部分肺功能受損較輕的患者可以沒有明顯呼 吸系統症狀；或者症狀輕微，被患者認為與年齡增加有關，未引起重視。晚期常有體重下降、食欲減退、抑郁和/或焦慮等。後期出現低氧血症和/或高碳酸血症，可并發慢性肺源性心髒病和右心衰竭。
2 體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，随着疾病進展，常出現以下體征：
視診：胸廓前後徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快、呼氣相延長，嚴重者可有縮唇呼吸、前傾體位，重症患者可見胸腹沖突呼吸。
觸診：雙側語顫減弱，劍突下心髒擡舉感。
叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部分患者可聞及濕性啰音和/或幹性啰音，心音遙遠，劍突下心音較清晰響亮，合并肺動脈高壓時肺動脈瓣區第二心音（P2）較主動脈瓣區第二心音（A2）強（P2>A2）。
肺外體征：低氧血症者可出現黏膜和皮膚發绀，伴二氧化碳潴留者可見球結膜水腫。伴有右心衰竭者可見下肢水腫、腹水、肝髒增大并壓痛，合并肺性腦病時可有神經系統病理體征。 （二）輔助檢查1. 肺功能檢查：肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀名額，是慢阻肺診斷的“金标準”，也是慢阻肺的嚴重程度評價、疾病進展監測、預後及治療 反應評估中最常用的名額。 吸入支氣管舒張劑後，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）百分比（FEV1/ FVC）<0.7 是判斷存在持續氣流受限的标準，FEV1占預計值百分比是評價氣流受限嚴重程度的 名額。單次測量 FEV1/FVC 在 0.6~0.8 時，應在3個月後重複肺功能檢查以确診［4］。除了正常的肺通氣功能檢測名額如FEV1、FEV1/FVC以外，還包括肺容量、彌散功能、小氣道功能測定等，有助于疾病評估和鑒别診斷。對于慢阻肺高危人群，建議每年進行1次肺通氣功能檢查。便攜式肺功能儀能夠檢測正常通氣功能，進行舒張試驗，可用于基層慢阻肺的早篩、診斷和長期管理等。脈沖振蕩（impulse oscillometry， IOS）檢查技術是一種無創、非用力依賴的測量氣道阻力的方法，受試者僅需自然呼吸即可完成檢查，操作簡便，當患者無法配合肺通氣功能檢測時，可采用IOS作為輔助診斷工具。便攜式IOS在基層慢性呼吸系統疾病的篩查和輔助診斷應用正在研究中。氣流受限的可逆性程度不能作為區分慢阻肺與哮喘的唯一名額，也不能預測對支氣管舒張劑或糖皮質激素長期治療的反應性。在患者随訪期間獲得新的肺功能測定值之前，沒有必要停止吸入藥物治療。2. 胸部 X線檢查：X線檢查可以協助判斷有否肺部并發症與其他疾病。慢阻肺患者X線的主要征象為：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前後徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心髒懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大疱形成。3. 胸部CT檢查：胸部高分辨率CT可以辨識小葉中心型和全小葉型肺氣腫，還可用于鑒别診斷，以協助除外其他肺部疾病，如肺癌、支氣管擴張症、 肺纖維化等。4. 脈搏血氧飽和度監測和血氣分析：脈搏血氧飽和度可用于評估患者是否需要氧療，對于有呼吸困難、呼吸衰竭或心力衰竭臨床體征的患者應進行脈 搏血氧飽和度監測。血氣分析可用于評估患者有無呼吸衰竭以及呼吸衰竭的類型。5. 心電圖：對于慢阻肺是否合并肺源性心髒病 以及其他心血管疾病（心律失常、冠心病等）有提示作用。慢阻肺合并慢性肺動脈高壓或慢性肺心病 的心電圖可表現為：額面平均電軸≥+90°；V1導聯R/S≥1；重度順鐘向轉位（V5導聯 R/S≤1）；RV1+SV5≥ 1.05 mV；aVR 導聯 R/S 或 R/Q≥1；V1~V3導聯呈 QS、Qr或qr（應注意鑒别心肌梗死）；肺型P波。6. 血正常檢查：穩定期外周血嗜酸粒細胞 （eosinophils，EOS）計數對慢阻肺藥物治療方案是否需要聯合吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid，ICS)有一定的參考意義；部分患者由于長期低氧血症［動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）<55 mmHg （1 mmHg= 0.133 kPa）］，其外周血血紅蛋白、紅細胞和紅細胞壓積（>0.55）可明顯增高，對是否需要長期家庭氧療有提示作用；部分患者可表現為貧血。三、診斷标準與診斷流程（一）診斷标準
慢阻肺的診斷主要依據危險因素暴露史、症狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似症狀和持續氣流受限的其他疾病，綜合分析确定。肺功能檢查表現為持續氣流受限是确診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑後 FEV1/FVC<0.7即明确存在持續的氣流受限。
（二）診斷流程1. 基層醫生應該仔細詢問患者病史，對有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反複下呼吸道感染史和/或有慢阻肺危險因素暴露史的患者，應該考慮慢阻肺診斷的可能性，并進一步檢查明确。 2. 體格檢查包括是否存在口唇、甲床發绀，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸次數，呼吸音，啰音，心率，心律，雙下肢水腫，杵狀指（趾）等。3. 根據患者病情需要及醫療機構實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，分為應做項目、推薦項目。
（1）應做項目包括：血正常、肺通氣功能檢查(含支氣管舒張試驗）、X線胸片、心電圖、脈搏血氧飽和度檢測。
（2）推薦項目包括：動脈血氣分析、痰培養、胸部CT檢查、誘導痰細胞學分類、呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）檢測、超聲心動圖、24 h動态心電圖（Holter）、肺容量和彌散功能檢查、6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）、B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或 N-末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、D-二聚體（D-dimer）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）等。進行推薦項目檢查的目的是為了進一步評估慢阻肺病情嚴重程度、是否有合并症以及鑒别診斷，可根據當地醫院條件和患者病情恰當選擇或轉診到上級醫院完成。
慢阻肺基層篩查與診斷流程見圖2。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 四、病情評估一旦經肺功能檢查确診慢阻肺後，為了指導治療，必須着重于以下4個基本方面進行病情評估：氣流受限程度、目前症狀的性質和嚴重程度、急性加重風險評估（既往急性加重史）、其他合并症。（一）氣流受限程度評估
通過肺功能進行氣流受限程度評估，即以FEV1占預計值百分比為分級标準。慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級參照GOLD分級标準，分為4級［4］，見表5。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （二）症狀評估
可采用改良版英國醫學研究委員會（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難問卷（表6）和慢阻肺患者自我評估測試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）問卷（表7）進行症狀評估。mMRC僅反映呼吸困難程度， 2級及以上為症狀多。CAT評分為綜合症狀評分，包括症狀、活動耐力和自我評估3方面8個問題，分值0~40分，10分以上為症狀多。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （三）急性加重風險評估
慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD）是急性呼吸系統症狀的發作，對患者的健康狀況影響顯著。急性加重的最佳預測名額是既往有急性加重史，若上一年發生2次及以上中度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，則為急性加重高風險。
（四）合并症的評估
慢阻肺患者經常伴有其他慢性疾病，常見的合并症包括心血管疾病、代謝綜合征、骨質疏松症、抑郁和焦慮、肺癌、營養不良和骨骼肌功能障礙等。這些合并症可以增加患者住院及死亡等不良預後，應該早期識别，定期評估，并給予相應治療。
（五）綜合評估與分組
依據上述肺功能分級和對症狀及急性加重風險的評估，即可對穩定期慢阻肺患者的病情嚴重程度進行綜合評估（圖3），A組為症狀少且急性加重風險小的患者，B組為症狀多且急性加重風險小的患者，E組為急性加重風險大的患者。初始治療時依據綜合評估分組結果選擇吸入治療藥物。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 五、鑒别診斷
慢阻肺應與哮喘、支氣管擴張症、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎等相鑒别，尤其要注意與哮喘進行鑒别，見表8。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 六、合并症
慢阻肺經常與其他疾病（合并症）共存，這些疾病對慢阻肺的病程、住院率和病死率有顯著影響，慢阻肺患者的管理應該包括其合并症的識别和治療，當基層醫生懷疑患者存在以下合并症時，應推薦患者到上級醫院進行診治。
（一）心血管疾病
心血管疾病是慢阻肺最常見且重要的合并症，主要包括心力衰竭、缺血性心髒病、心律失常、外周血管疾病和高血壓。
（二）肺癌
慢阻肺患者發生肺癌的風險升高，進行低劑量胸部CT檢查可及時發現早期肺癌。
（三）支氣管擴張症
慢阻肺患者中支氣管擴張的患病率報道不一，介于20%~69%，需要通過胸部CT檢查明确。患者往往吸煙史較長，每日痰量較大，加重次數較多，肺功能較差，發炎生物标志物水準較高，遠期預後更差。
（四）代謝綜合征與糖尿病
代謝綜合征和2型糖尿病在慢阻肺患者中更為常見，糖尿病可能影響慢阻肺的預後。
（五）胃食管反流病
胃食管反流病是慢阻肺急性加重的獨立危險因素。
（六）骨質疏松症
骨質疏松症通常與肺氣腫、消瘦和低脂肪相關。全身應用激素治療顯著增加骨質疏松症的風險，應盡量避免長期反複使用全身激素治療。
（七）貧血
慢性病貧血是慢阻肺中最常見的貧血類型，其次是缺鐵性貧血，主要與慢性全身發炎和鐵利用受損有關。合并貧血者應給予适當治療。
（八）焦慮和抑郁
焦慮和抑郁是慢阻肺的常見合并症，影響患者的生命品質，對慢阻肺患者的焦慮和抑郁症狀應該進行評估，嚴重者需要轉診到精神心理專科診治。
（九）阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）和失眠
慢阻肺患者合并OSA的比例較高（20%～55%），當兩者并存時患者睡眠時的血氧下降更頻繁，基層醫生可通過睡眠篩查問卷（STOP-bang）篩查OSA。慢阻肺患者的失眠與較高的門診就診率和住院率相關。
慢阻肺患者往往合并1種或多種疾病，應對患者的合并症進行定期評估和綜合幹預，同時盡量簡化患者的治療方案。
第四部分 慢阻肺穩定期的管理
核心要點
●慢阻肺穩定期治療目标是減輕目前症狀和降低未來急性加重風險，包括藥物治療和非藥物治療。
●穩定期藥物治療是慢阻肺患者長期管理的基石，其中吸入治療是首選的治療方式；應根據患者綜合評估分組選擇初始治療方案，并長期随訪、動态評估、及時調整治療政策。
●非藥物幹預也是慢阻肺治療的重要組成部分，包括戒煙、疫苗接種、肺康複等。
一、治療目标
慢阻肺穩定期治療目标是減輕目前症狀和降低未來急性加重風險。
（一）減輕目前症狀包括緩解症狀、改善運動耐力和改善健康狀況。
（二）降低未來急性加重風險包括預防疾病進展、防治急性加重和減少病死率。
二、藥物治療
藥物治療可以緩解慢阻肺的症狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐量和改善健康狀況。穩定期藥物治療是長期管理的核心内容，如沒有出現明顯的藥物不良反應或病情惡化，則應在同一水準維持長期的規律藥物治療。目前慢阻肺的穩定期治療方案多數為吸入藥物，吸入方法的正确掌握和良好的依從性是療效的保障，應根據患者病情和吸氣功能狀态選擇合适的吸入藥物和吸入裝置。
慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、ICS以及其他藥物，國内慢阻肺穩定期常用吸入治療藥物見表9。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （一）支氣管舒張劑
支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，進而減輕慢阻肺的症狀，是慢阻肺治療的基石（A，強推薦）。與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更好，是以多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物，可根據藥物的作用及患者的治療反應選用。
1. β2受體激動劑：分為短效β2受體激動劑（short-acting β2 agonist，SABA）和長效β2受體激動劑（long-acting β2agonist，LABA）兩種類型。
SABA主要用于緩解症狀，按需使用。沙丁胺醇和特布他林為短效定量霧化吸入劑，數分鐘内起效，15~30 min達到峰值，療效持續4~6 h，每次劑量100~200 mg（100 mg/噴）。
和SABA相比，LABA可更持久擴張氣道，改善肺功能和呼吸困難症狀，可作為有明顯氣流受限患者長期維持治療藥物（A，強推薦）。福莫特羅為長效速效β2受體激動劑，1~3 min起效，作用持續12 h以上，常用劑量為4.5~9.0mg， 2次/d。近年來，新型LABA作用持續時間更長，包括茚達特羅和維蘭特羅等，1次/d吸入。
不良反應：總體而言，吸入性β2受體激動劑的不良反應遠低于口服劑型，相對常見的不良反應有窦性心動過速、肌肉震顫（通常為手顫），不常見的有口咽部刺激。
2. 抗膽堿能藥物：通過阻斷M1和M3膽堿受體，擴張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺症狀，可分為短效抗膽堿能藥物（short-acting muscarinic antagonists，SAMA）和長效抗膽堿能藥物（long-acting muscarinic antagonists，LAMA）兩種類型。
SAMA主要品種有異丙托溴铵氣霧劑，該藥30~90 min達最大效果，可維持6~8 h，使用劑量為20~40 mg（20 mg/噴），3~4次/d。
LAMA如噻托溴铵，作用長達24 h以上，幹粉劑為18 mg（18 mg /吸），1次/d，軟霧劑為5 mg（2.5 mg /噴），1次/d。LAMA在減少慢阻肺急性加重（A，強推薦）及住院頻率（B，強推薦）方面優于LABA，長期使用可以改善患者的症狀及健康狀态，也可以減少急性加重及住院頻率。
不良反應：吸入抗膽堿能藥物不良反應比較少見，主要的不良反應是口幹、咳嗽、局部刺激等，少見的有荨麻疹、加重閉角型青光眼和尿潴留、心率加快。
3. 茶堿類：可解除氣道平滑肌痙攣，在大陸慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿口服1~2次/d可以達到穩定的血藥濃度，對治療穩定期慢阻肺有一定效果（B，弱推薦）。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存争議。
茶堿在基層醫療機構容易獲得，但需注意茶堿制劑可能導緻心律失常或使原有心律失常惡化，患者出現心悸等症狀時應到醫療機構檢測心律；對于心力衰竭患者、伴有肝、腎功能不全或持續發熱的患者，應酌情減少用藥劑量或延長用藥間隔。
4. 聯合支氣管舒張劑：聯合應用不同作用機制及作用時間的藥物可以增強支氣管擴張作用，更好地改善患者的肺功能與健康狀況，通常不增加不良反應。SABA聯合SAMA（如複方異丙托溴铵氣霧劑）對肺功能和症狀的改善優于單藥治療（A，強推薦）。LABA和LAMA聯合治療也可更好改善肺功能和症狀，降低疾病進展風險（A，強推薦）。目前已有多種LABA和LAMA聯合吸入制劑，如福莫特羅+格隆溴铵，茚達特羅+格隆溴铵，維蘭特羅+烏鎂溴铵等。
（二）ICS及聯合吸入藥物
研究發現規律單獨使用ICS不能阻止FEV1的降低趨勢，也不能改變慢阻肺患者的病死率，是以不推薦穩定期慢阻肺患者單用ICS治療，也不推薦長期口服糖皮質激素。
新近的臨床研究顯示，ICS+LABA+LAMA三聯藥物方案較ICS+LABA在減少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具優勢（A，強推薦）[23-24]。目前國内有布地奈德+富馬酸福莫特羅+格隆溴铵、糠酸氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴铵和丙酸倍氯米松+富馬酸福莫特羅+格隆溴铵等多種聯合制劑。
不良反應：ICS有增加肺炎發病率的風險，其他常見的不良反應有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶等。是以，使用含有糖皮質激素的吸入藥後及時漱口，避免激素殘留導緻的局部不良反應。反複發生肺炎或有肺部分枝杆菌感染的患者不推薦使用ICS。
（三）其他藥物
1. 祛痰藥及抗氧化劑：可促進黏液溶解，有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。黏液活性藥物種類較多，但并非所有的黏液活性藥物都同時具有祛痰和抗氧化的特性。臨床常用的祛痰抗氧化藥物有N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine, NAC）、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等。研究結果顯示，長期使用NAC(1 200 mg/d)可以減少慢阻肺急性加重風險[25]。對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者，無論穩定期評估分組如何，均可在起始治療中加用祛痰劑（B，弱推薦）。
2. 磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）抑制劑：通過抑制細胞内環腺苷酸降解來減輕發炎，目前臨床上可選擇的PDE-4抑制劑有羅氟司特，可使存在慢性支氣管炎、重度至極重度及既往有急性加重病史的慢阻肺患者中重度急性加重發生風險下降［26］。目前PDE-4或雙靶點PDE-3+4抑制劑正在臨床研究中，其霧化劑型可能降低不良反應。
3. 免疫調節劑：是采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生産的免疫調節藥物，可降低慢阻肺急性加重的嚴重程度和頻率[27-28]。
（四）吸入裝置種類及選擇
吸入裝置分為3大類，壓力定量氣霧劑（pressurised metered-dose inhaler, pMDI）、幹粉吸入劑（dry powder inhaler, DPI）和軟霧吸入劑（soft mist inhaler，SMI）。根據患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸氣流速、口手是否協調選擇正确的吸入裝置。霧化吸入給藥對于年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、使用吸入裝置存在困難的患者可能是更佳選擇。吸入裝置的選擇路徑見圖4[3]。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （五）初始治療
初始治療方案适用人群為初次确診的慢阻肺患者或既往診斷過但從未規律使用吸入藥物治療過的患者。初始治療方案見圖5。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 1. A組患者（少症狀少急性加重）推薦使用1種支氣管舒張劑（短效或長效）治療。
2. B組患者（多症狀少急性加重）推薦使用雙長效支氣管舒張劑（LABA+LAMA）聯合治療，因為雙長效支氣管舒張劑比單一長效支氣管舒張劑治療更有效，且不會明顯增加不良反應（A，強推薦）。
3. E組患者（頻繁急性加重）推薦使用LABA+LAMA聯合治療，但對于血EOS≥300個/μl或合并哮喘的患者，考慮采用三聯治療（ICS+LABA+LAMA）進行起始治療（A，強推薦）。
初始治療3個月後建議複查肺功能，以了解肺功能對藥物治療的反應。
（六）複診治療
初始治療後，患者再次就診稱為複診。複診時應該遵循“回顧⁃評估⁃調整”的長期随訪和管理原則。
1. 首先，回顧患者對治療的反應，重點回顧呼吸困難和急性加重發生情況是否改善。
2. 其次，評估患者的吸入技術掌握程度、用藥依從性、是否有合并症導緻的相關症狀和其他非藥物治療方法的實施情況（包括肺康複和自我管理教育）。
3. 最後，識别任何可能影響治療效果的因素并加以調整，考慮更新或降級治療藥物或更換吸入裝置，然後重複以上“回顧⁃評估⁃調整”的随訪管理流程[4]（圖6）。
當經過評估後，患者初始治療的效果較好，則維持原治療方案；如果發現患者呼吸困難症狀持續或惡化、或者新出現急性加重，則應調整治療藥物（圖7）[3]。再次複診時重複“回顧⁃評估⁃調整”的管理流程，使患者得到個體化的治療，改善預後。每次調整用藥後建議3個月再次複查肺功能；若患者病情控制穩定，建議每6~12個月複查肺功能。【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （七）早期治療
雖然按照綜合評估分組所有慢阻肺患者均應該接受治療，然而有些A組患者或肺功能分級為輕中度（FEV1≥50%預計值）的患者因為症狀輕微或沒有症狀往往不願意接受藥物治療，這部分患者處于疾病的相對“早期”，但這部分患者肺功能下降速度快，規律使用長效支氣管舒張劑可以改善肺功能和減緩肺功能下降速率，提示在疾病早期盡早開始規律用藥治療可以延緩慢阻肺進展（B，強推薦）。
（八）中醫中藥治療
慢阻肺患者的中醫中藥治療應根據辯證施治的原則，某些中藥具有祛痰、舒張支氣管和免疫調節作用，可緩解臨床症狀，改善肺功能和免疫功能，提高生命品質。具體可參照大陸慢阻肺中醫診治相關指南[29-30]。
三、非藥物治療（一）健康宣教
通過對患者進行健康宣教，可以提高患者認識和自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強防治慢阻肺，減少未來急性加重風險，改善症狀和提高生命品質（詳見本指南第六部分）。
（二）減少危險因素暴露
戒煙是影響慢阻肺自然病程最有力的幹預措施，應為慢阻肺患者提供戒煙咨詢，五步戒煙法和藥物戒煙可幫助慢阻肺患者戒煙[31]。建議患者減少室外空氣污染暴露，減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風[32]，并減少職業粉塵暴露和化學物質暴露。
（三）疫苗接種
接種流感疫苗可減少慢阻肺患者發生嚴重疾病和死亡（A，強推薦），所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鍊球菌疫苗（A，強推薦），近年來國外指南或疾控機構推薦慢阻肺患者接種新型呼吸道合胞病毒疫苗（A，強推薦）、帶狀疱疹疫苗（B，弱推薦），對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者，建議補接種[33-35]。新型冠狀病毒疫苗對于預防慢性呼吸道疾病患者住院、入住重症監護病房（intensive care unit，ICU）或急診就診有效，建議按照國家統一規劃接種。
（四）體力活動和肺康複
鼓勵所有慢阻肺患者保持适當活動，踐行健康生活方式。肺康複是對患者進行全面評估後為患者量身打造的個體化綜合幹預，是改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的最有效的非藥物治療政策（A，強推薦），包括但不限于運動訓練、教育和自我管理（詳見本指南第六部分）。
（五）氧療
慢阻肺穩定期患者進行長期家庭氧療的具體指征：PaO2≤55 mmHg或動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood, SaO2）≤88%，有或無高碳酸血症；PaO2為55~60 mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多症（血細胞比容>0.55）（A，強推薦）。長期氧療一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1.0~2.0 L/min，每日吸氧持續時間>15 h。長期氧療的目标是使患者在海平面水準靜息狀态下達到PaO2≥60 mmHg和/或使SaO2升至90%。慢性呼吸衰竭患者長期氧療可以提高靜息狀态下嚴重低氧血症的生存率。
（六）無創通氣
已廣泛用于極重度慢阻肺穩定期患者。無創通氣聯合長期氧療對某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血症的患者有一定益處（B，強推薦）。無創通氣可以改善生存率但不能改善生命品質。慢阻肺合并OSA的患者，應用持續正壓通氣在改善生存率和降低住院率方面有明确益處。
（七）其他
外科治療（肺減容術、肺大疱切除術、肺移植）和支氣管鏡介入治療等，需要專科詳細評估。
第五部分慢阻肺急性加重期的管理
核心要點
●慢阻肺急性加重是指14 d内以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰增加為特征的事件，最常見的病因是呼吸道感染，需要與肺炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病相鑒别。
●應識别慢阻肺急性加重高風險人群，通過疫苗接種、規範吸入藥物治療、肺康複等措施積極預防急性加重。
●慢阻肺急性加重期的治療包括短效支氣管舒張劑吸入或霧化、糖皮質激素霧化或全身應用、抗菌治療、呼吸支援治療等。
一、慢阻肺急性加重的病因及預防
慢阻肺急性加重最常見的病因是呼吸道感染。78%的急性加重患者有明确的病毒或細菌感染證據，其他誘發因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮靜藥物等[4, 36]，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、肺栓塞等肺内外并發症或合并症也是加重呼吸道症狀的常見原因，需加以鑒别。目前研究發現病毒感染、空氣污染等因素加重氣道發炎，進而誘發細菌感染，是急性加重的主要發病機制。
慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病程序的重要事件，可降低患者的生命品質，使症狀加重、肺功能惡化與下降加速，增加心血管事件發生風險及死亡風險[37]，增加住院患者病死率，加重社會經濟負擔，通常經治療後數周才能恢複，也有部分患者不能完全恢複至急性加重前水準。需要積極預防慢阻肺急性加重的發生，包括提升患者自我管理效能、長期規範使用吸入藥物、肺康複等，針對急性加重病因的具體預防措施見表10。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 二、慢阻肺急性加重高風險患者的特征及識别
（一）慢阻肺急性加重高風險患者通常具有以下特征：
1. 既往有急性加重病史，上一年發生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。
2. 症狀多、活動耐量差。
3. 肺功能異常。FEV1占預計值百分比＜50%或FEV1每年下降速率≥40 ml。
4. 合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。
5. 生物标志物水準異常。血EOS≥300個/μl（檢測血EOS前需确認患者無全身性激素用藥）或血漿中纖維蛋白原≥3.5 g/L[38]。
（二）慢阻肺急性加重的一般識别流程
需先明确診斷，有些患者是以慢阻肺急性加重首診的，如果患者既往未被診斷，需經過肺功能檢查确診；再根據患者14 d内出現的症狀、體征加重來識别是否為慢阻肺急性加重；并且還需要鑒别可引起相似症狀的其他疾病，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。具體識别流程見圖8。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒别診斷
（一）慢阻肺急性加重的診斷
1. 臨床表現：慢阻肺急性加重的主要症狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顔色和/或黏度改變以及發熱等，此外，還可出現心動過速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等症狀[39]。
2. 輔助檢查：
（1）血正常：部分慢阻肺急性加重患者的EOS、中性粒細胞以及其他發炎細胞數量同時增加，淋巴細胞絕對值降低提示免疫功能受損或新發某些病毒感染。
（2）降鈣素原（procalcitonin, PCT）：PCT在細菌感染時大量分泌，在病毒感染及非特異性發炎中升高不明顯[40]。需結合臨床、影像表現、PCT綜合判定慢阻肺急性加重患者的細菌感染情況。
（3）C反應蛋白（C reactive protein，CRP）：CRP是一種常用發炎标志物，可與膿性痰共同用于評估慢阻肺急性加重患者細菌感染與預後[41]。
（4）動脈血氣分析：是提供有關動脈血氧合、肺泡通氣、肺部氣體交換和酸堿平衡的重要檢測，有助于慢阻肺急性加重患者呼吸衰竭的診斷。
（5）胸部 X 線：慢阻肺急性加重患者應正常進行胸部X線檢查，以初步鑒别呼吸困難急性加重的肺部原因。
（6）其他檢查：NT-proBNP、肌鈣蛋白、D-二聚體等，可幫助評估心髒功能，鑒别患者呼吸困難的原因。有條件的機關應開展痰塗片、痰培養、咽拭子抗原等病原學檢查，指導抗感染治療。
（7）肺功能測定：不推薦慢阻肺患者在急性加重期正常進行肺功能檢查，若既往未診斷的患者應進行肺功能檢查以确診。
（二）慢阻肺急性加重的鑒别診斷
慢阻肺急性加重是一個急性的過程，有别于緩慢加重的慢阻肺疾病進展。在診斷慢阻肺急性加重時，需要鑒别臨床表現類似的其他病因，根據其常見程度分為“最常見”（肺炎、肺栓塞、心力衰竭）和“次常見”（氣胸、胸腔積液、急性冠狀動脈綜合征和心律失常），見表11。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （三）慢阻肺急性加重嚴重程度分級及轉診、住院指征建議
慢阻肺急性加重嚴重程度目前尚無臨床實用的分級标準，按照大陸及GOLD指南通常分級為：
1. 輕度：單獨使用SABA治療。
2. 中度：可以在門診治療，需要使用SABA和抗菌藥物, 加用或不加用口服糖皮質激素。
3. 重度：患者需要住院或急診、ICU 治療，重度急性加重可能并發急性呼吸衰竭。
急性加重事件可能會危及生命，需要進行充分評估。首先，評估哪些患者需要緊急轉診到上級醫院；其次，評估哪些患者需要住院治療。見表12。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 四、慢阻肺急性加重的治療
（一）治療目标
對慢阻肺急性加重患者，應選擇合适的治療及康複方案，盡可能幫助其恢複至急性加重前狀态，協助其自我監測與管理，早期識别并降低未來再次急性加重的發作風險。
（二）治療方案
1. 支氣管舒張劑：急性加重期一般不推薦吸入長效支氣管舒張劑，可增加短效支氣管舒張劑的劑量和/或次數，也可聯合應用SABA和/或 SAMA [39]。對于增加劑量或次數不能改善者，建議霧化吸入SABA，或SABA+SAMA聯合制劑。
2. 糖皮質激素：慢阻肺急性加重期全身應用糖皮質激素可縮短康複時間，改善肺功能和氧合，降低早期反複住院和治療失敗的風險，縮短住院時間（A，強推薦）。口服糖皮質激素與靜脈應用糖皮質激素療效相當，應在支氣管舒張劑的基礎上，加用糖皮質激素治療。中國慢阻肺診治指南和專家共識較多推薦潑尼松30～40 mg/d，療程5～7 d[3, 39]。國内研究顯示：與全身糖皮質激素相比，霧化ICS不良反應更小，可以替代或部分替代全身糖皮質激素[36,42-43]。其中霧化吸入布地奈德（4~8 mg/d）與靜脈應用甲潑尼龍（40 mg/d）治療慢阻肺急性加重的療效相當，可作為慢阻肺急性加重住院患者的起始治療方案。
3. 抗菌藥物：
（1）抗菌藥物的應用指征：
①以下3種症狀同時出現：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；
②僅出現以上3種症狀中的2種但包括痰液變膿這一症狀；
③嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。
3種臨床表現出現2種加重但無痰液變膿，或者隻有1種臨床表現加重的慢阻肺急性加重一般不建議應用抗菌藥物(B，弱推薦)。
（2）給藥途徑和治療時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦治療療程為5～7 d，嚴重感染、合并肺炎、支氣管擴張症等适當延長抗菌藥物療程至10～14 d[3] (B，強推薦)。
（3）初始抗菌治療的建議：在選擇抗菌藥物時，首先，考慮患者有否預後不良的危險因素：年齡>65歲；有合并症（特别是心血管疾病）、重度慢阻肺；急性加重≥2次/年；3個月内接受過抗菌治療。其次，考慮患者有否銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa, PA）感染的危險因素：近期住院史；經常（＞4次/年）或近期（近3個月内）抗菌藥物應用史；肺功能受損嚴重（FEV1占預計值百分比＜30%）；應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松＞10 mg/d）。根據上述兩方面危險因素的評估選擇抗菌藥物（表13）[44]。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 4. 其他治療藥物：
（1）抗病毒藥物：不推薦慢阻肺急性加重患者進行經驗性抗流感病毒治療（包括鼻病毒）。僅在早期出現相應感染症狀（發熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）并且正處于流行病學暴發時期和/或有明确病原學依據時，方可使用。
（2）祛痰劑：包括鹽酸氨溴索、鹽酸溴己新、NAC、标準桃金娘油等，應對症使用。
5. 呼吸支援治療：
（1）控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重的基礎治療。無嚴重并發症的患者氧療後易達到滿意的氧合水準（PaO2＞60 mmHg或SpO2＞90%）。但吸氧濃度（fraction of inhaled oxygen, FiO2）不宜過高，以防二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地調節FiO2。氧療30 min後應複查動脈血氣，以滿足基本氧合又不引起二氧化碳潴留為目标。
（2）經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）：是一種通過高流量鼻塞持續提供可調控相對恒定 FiO2（21%~100%）、溫度（31~37 ℃）和濕度的高流量（8~80 L/min）吸入氣體的治療方式。患者在這期間能夠說話、進食，自我感覺較舒适，有更好的依從性。其适應證包括：輕中度呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24 次/min）；對正常氧療或無創機械通氣（noninvasive ventilation, NIV）不能耐受或有禁忌證者。
第六部分慢阻肺患者的基層管理
核心要點
●基層醫療機構應發揮慢阻肺篩查、随訪、綜合管理和轉診等作用。
●健康教育、戒煙指導、肺康複評估和治療、營養和心理狀态評估及幹預等是慢阻肺穩定期基層管理的重點内容。
●應鼓勵患者制定行動計劃，開展自我管理，提高自我管理效能。
一、基層醫療機構的慢阻肺患者管理
基層醫療機構在慢阻肺管理中的作用：對慢阻肺高危人群進行篩查和早期診斷；對已經确診的慢阻肺患者進行建檔、綜合評估、藥物及非藥物治療與幹預、長期随訪管理、合并症和并發症的監測等；對需要轉診到上級醫院的情況，及時評估并啟動雙向轉診工作。
慢阻肺的分級管理流程見圖9。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （一）慢阻肺的篩查和病例發現
有條件的基層醫療機構可以直接用肺功能檢查裝置開展篩查和病例發現[45]。
基層醫療機構如沒有肺功能檢測裝置，可使用微型肺量計、呼氣峰流速儀、問卷調查等方式進行慢阻肺篩查。目前國外常用問卷有國際初級氣道保健組織問卷（international primary airway group questionnaire，IPAG-Q）慢阻肺人群篩查問卷（chronic obstructive pulmonary disease population screener questionnaire，COPD-PS）、CAPTURE（chronic obstructive pulmonary disease assessment in primary care to identify undiagnosed respiratory disease and exacerbation risk）問卷和肺功能問卷（lung function questionnaire，LFQ）等，大陸自行開發的COPD-SQ問卷被認為更适用于國人慢阻肺的篩查[22]，對COPD-SQ問卷總分≥16分的患者，應進行肺功能檢查，以明确診斷及嚴重程度。
（二）慢阻肺的随訪
對于已納入慢性病綜合管理的慢阻肺患者，應定期随訪及評估，每3~6個月檢查1次，檢查内容應包括的内容見表14。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （三）慢阻肺患者的轉診
根據患者病情嚴重程度不同，分為普通轉診和緊急轉診。
1. 普通轉診：有以下情況，建議患者轉診至上級醫院呼吸專科：
（1）患者有确診或随訪需求，或需要做肺功能等檢查。
（2）經過規範化治療呼吸困難症狀控制不理想，仍有頻繁急性加重，藥物不良反應大。
（3）為評估慢阻肺合并症或并發症，需要做進一步檢查或治療。
（4）初始藥物治療失敗。
（5）診斷不明确。
（6）院外治療無效或當地醫療條件無法滿足診治需求。
2. 緊急轉診：當慢阻肺患者出現中重度急性加重，經過緊急處理後症狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應考慮緊急轉診。轉診前需吸氧、開放靜脈通路、持續心電監測、給予支氣管擴張劑、并提前聯系轉診醫療機構，溝通患者病情[46]。當患者出現以下臨床狀況，需緊急轉診至上級醫院：
（1）出現呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顔色和/或黏度改變、發熱等。
（2）出現全身不适、煩躁、嗜睡等神志改變。
（3）出現口唇紫绀、外周水腫體征。
（4）出現嚴重的合并症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。
（四）慢阻肺的綜合管理
對已确診的患者，建立個人及家庭健康檔案，納入慢性病綜合管理，包括健康教育、戒煙幹預、營養狀況評估與幹預、康複評估與幹預、心理狀況評估與幹預等。
1. 健康教育：系統專業的健康教育不僅能使患者更好地認識慢阻肺，還可以使患者掌握有益于慢阻肺防控的健康行為和生活方式，消除或減輕危險因素，預防和延緩慢阻肺的發生發展，進一步控制其症狀，提高患者的生命品質。健康教育主要包括慢阻肺相關知識、規律用藥、戒煙、疫苗接種、肺康複訓練、定期随訪、急性發作的識别及處置等，可以通過面對面、健康大課題、微信或視訊講座等多種形式開展。
2. 戒煙幹預：吸煙是導緻慢阻肺發生的主要原因，同時也是慢阻肺進展及加重的主要危險因素。戒煙能夠改善慢阻肺的進展，延緩肺功能下降速度，緩解患者臨床症狀和降低慢阻肺急性加重風險。基層醫生應對高危人員建立首診詢問吸煙史制度，詢問每例門診就診患者的吸煙史，依據尼古丁依賴量表簡單評估其尼古丁依賴程度（包括煙齡、每日吸煙量等）以及是否使用電子煙和其他煙草産品。積極做好戒煙宣傳，鼓勵和指導患者戒煙，必要時指導其就診于戒煙門診，并協助監督戒煙治療。
戒煙治療的方式包括藥物幹預（尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭）、心理幹預、藥物與心理幹預相結合以及其他幹預措施[47]。認知行為幹預和戒煙藥物兩者聯合可提升持續戒煙率，改善肺功能。常用戒煙藥物的用法、用量、禁忌證、不良反應及注意事項見表15[48]。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 3. 營養狀況評估與幹預：
（1）營養評估：慢阻肺患者由于長期咳嗽和呼吸困難導緻機體能量過度消耗、消化吸收功能減退，進而出現營養不良。營養不良是獨立于肺功能的預後不佳危險因素[49]。基層醫生應加強慢阻肺患者營養管理，對患者日常膳食攝入習慣定期開展調查，通過測量體重指數（body mass index，BMI）、脂肪厚度，檢測血清白蛋白等對患者的營養狀況進行綜合評估。為患者制定個體化營養指導，指導患者加強優質蛋白飲食，适時攝入高熱量食物，提高患者營養水準，增強免疫力。常用的營養評價名額包括BMI、去脂肪體重（fat-free mass,FFM）、去脂體重指數（fat-free mass index,FFMI）、皮下脂肪厚度、白蛋白、前白蛋白等，常用的篩查量表包括營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養風險篩查量表2002（nutritional risk screening, NRS2002）、微型營養評定（mini-nutritional assessment, MNA）等。
（2）營養幹預：包括普通幹預和強化幹預。普通幹預：根據患者的營養評估結果，每日的能量供給需求及配比，結合個人飲食習慣，為患者制定合理、科學的食譜，對攝入正常食物無法滿足營養需要的患者可以适當給予口服營養補充，并給予相應的飲食宣教。強化幹預：營養風險較高者，建議請營養師會診，或轉診至上級醫療機構營養科，進行強化營養幹預，并持續監測、随訪、評估調整治療計劃。有條件的基層醫療機構可與上級醫療機構合作，探索建立醫院-社群-家庭（hospital-community-home，HCH）的營養管理模式。
4. 康複評估與幹預：慢阻肺導緻患者肺功能持續下降，為改善患者的體能，提高活動耐力，改善生命品質，要針對性地進行呼吸康複訓練，進行個體化、多學科、綜合性幹預，進而減輕患者的症狀及體征，提高運動持久力及生活品質（A，強推薦）。呼吸康複訓練對穩定期患者效果較為顯著，基層醫生應加強呼吸康複宣教，指導患者進行有效的呼吸康複訓練[50]。
（1）康複評估：常用肺康複評估分類、内容及方法見表16。
（2）常用康複訓練方法：常用呼吸康複訓練包括有氧運動、阻抗訓練、呼吸肌訓練、咳嗽和氣道廓清技術等[51]（表17、18）。慢阻肺患者大部分是老年人，且由于活動後呼吸困難加重等因素，經常處于久坐少動狀态。這部分人群的體力活動量應達到WHO的推薦量（每周150~ 300 min中等強度有氧運動，每周2次抗阻練習）。老年人應循序漸進地增加運動量，動則有益。鼓勵老年人參加包括有氧運動、抗阻訓練、平衡能力（預防跌倒）和柔韌性練習的綜合運動，每周至少2次，并可以将其融入到生活中。有氧運動要低起點、慢進階、少變化，在主觀意願和客觀能力耐受的前提下循序漸進；阻抗訓練很重要，可防止肌力快速下降，肌少症人群應加強肌肉力量和肌肉耐力練習。【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） 5. 心理狀态評估與幹預：
（1）心理狀态評估：随着病情的進展和反複，慢阻肺患者常出現失眠、睡眠障礙、焦慮、煩躁、抑郁等症狀，有研究表明慢阻肺患者焦慮、抑郁症的患病率近1/3[52]。不良的心理反應對患者治療依從性、生命品質、死亡率等方面産生顯著影響，應積極評估患者心理狀态并給予針對性幹預。
基層常用的心理評估量表包括焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS，50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮），抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS，53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁），可對患者進行評分，判斷其焦慮、抑郁程度。
（2）心理幹預方法：針對患者的病情輕重、經濟條件、家庭背景、教育程度、家庭和社會支援等各不相同的情況，實施個體化的心理幹預措施。對因慢阻肺疾病認知缺乏或不足而導緻的焦慮、抑郁，醫護人員應進行慢阻肺疾病知識健康教育，提高其對疾病的認知；積極做好患者家屬的工作，使家屬從經濟及心理方面給予足夠支援，使患者積極配合治療和護理。
可運用放松訓練法減輕患者焦慮、抑郁情緒。深呼吸放松法：讓患者安靜地閉上雙眼，規律、緩慢地做深呼吸，15 min/次，3次/d。想象放松法：讓患者閉上雙眼，放松，在醫護人員語言指導下自行想象，以使患者達到最感舒适、惬意的情境， 5 min/次，3次/d。音樂欣賞療法：選取患者喜歡聆聽的舒緩音樂，按時播放，15~30 min/次，3次/d。
重視社會支援的作用，實行“同伴教育”。鼓勵在慢阻肺心理康複方面有成功經驗的患者做義務宣傳員，每周１次言傳身教，通過他們的親身經曆來教育患者，幫助患者，讓患者懂得心理治療的正向作用，提高心理康複的認知，并積極配合心理幹預[53]。
6. 臨終照護：慢阻肺患者在疾病的終末期會承受生理和心理上的巨大痛苦，應加強姑息治療和臨終關懷[54]。
（1）姑息治療：姑息治療是在傳統疾病治療模式基礎上的延伸，目的是盡可能地防止和緩解患者痛苦，支援患者獲得最佳生命品質。姑息治療可以提高晚期患者生命品質、減少症狀甚至可以延長部分患者生存期。家庭醫生團隊應采取措施緩解患者的呼吸困難、疲勞、疼痛等軀體不适，同時向患者及家屬提供情緒和精神支援。具體方法包括霧化支氣管舒張劑、自我管理教育和包括運動訓練在内的肺康複、氧療、無創通氣、鎮痛、心理幹預等。
（2）臨終關懷：臨終關懷出發點在于對患者生命的最終階段進行引導，改善患者的心理消極情緒，降低意外事件的發生率，同時開導患者的家屬正确面對這一事實[55]。在具體實施中應當同患者及家屬多交流溝通，告知可能發生的各種危急情況和相應的治療措施以及經濟負擔，幫助患者及其家屬做出與患者價值觀相一緻的知情選擇[36]，包括與患者及其家屬讨論他們對有創搶救措施的看法。讓患者和家屬能夠以平和的心态面對死亡，從生理及心理上緩解痛苦。
二、慢阻肺患者的基層自我管理
有效的自我管理可以開發慢阻肺患者的潛能，在醫護人員的指導下，正确認識慢阻肺的危害，了解戒煙的重要性，學習掌握健康的生活方式和規範的康複技能，規範治療，及時識别急性加重狀态，與基層醫生密切互動，按照制定的管理計劃開展自身疾病管理。具體如下：
（一）按照個體化的原則，與患者及其照護者共同制訂計劃方案，根據患者病情制定近期和遠期目标，以及需要患者自身完成的管理内容。自我管理的内容及要點見表19。
【基層常見疾病診療指南】中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年） （二）醫患共同決策，至少每3個月定期随訪1次，評估自身的病情，修改自我管理方案和目标。正确掌握吸入藥物的使用方法和注意事項，有效開展适合自身的肺康複訓練，增強藥物治療的依從性，在緊急情況下及時尋求醫療幫助。
（三）主動選擇有呼吸專長的全科醫生進行家庭醫生簽約管理，通過面對面或微信等形式開展一對一健康管理服務。
中國呼吸系統疾病基層診療與管理指南制定專家組
顧問：王辰 瞿介明 陳榮昌 沈華浩
組長：遲春花 楊汀
副組長：吳浩 賴克方 趙建平 陳亞紅 黃克武 王玮 揭志軍 方力争
秘書長：劉岚
成員（按姓氏拼音排序）：
呼吸病學專家：安立（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）；包婺平（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院）；曹彬（中日友好醫院）；陳亞紅（北京大學第三醫院）；陳燕（中南大學湘雅二院）；馮淬靈（北京大學人民醫院）；何元洲（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；胡豔（北京大學第一醫院）；華雯（浙江大學醫學院附屬第二醫院）；黃克武（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）；揭志軍（上海市第五人民醫院）；金美玲（複旦大學附屬中山醫院）；賴克方（廣州醫科大學附屬第一醫院）；李光熙（北京中醫藥大學廣安門醫院）；李燕明（北京醫院）；劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；劉馗（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；劉曉菊 （蘭州大學第一醫院）；羅鳳鳴（四川大學華西醫院）；羅炜（廣州醫科大學附屬第一醫院）；邱忠民（同濟大學附屬同濟醫院）；宋元林（複旦大學附屬中山醫院呼吸與危重症醫學科）；湯葳（上海交大醫學院附屬瑞金醫院）；王玮（中國醫科大學附屬第一醫院）；夏麗霞（浙江大學醫學院附屬第二醫院）；謝佳星（廣州醫科大學附屬第一醫院）；徐鑲懷（同濟大學附屬同濟醫院）；楊汀（中日友好醫院）；尹燕（中國醫科大學附屬第一醫院）；餘莉（同濟大學附屬同濟醫院）；張靜（複旦大學附屬中山醫院）；張旻（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院）；趙建平（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；周玉民（廣州醫科大學附屬第一醫院）
全科醫學專家：曹照龍（北京大學人民醫院）；陳海英（上海市奉賢區奉浦街道社群衛生服務中心）；陳紅（四川省醫學科學院·四川省人民醫院）；遲春花（北京大學第一醫院）；崔麗萍（甯夏醫科大學總醫院）；丁靜（北京市西城區月壇社群衛生服務中心）；董愛梅（北京大學第一醫院）；段英偉（北京市西城區什刹海社群衛生服務中心）；方力争（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）；馮玫（山西白求恩醫院）；胡芳（杭州市四季青街道社群衛生服務中心）；宦紅梅（上海市闵行區古美社群衛生服務中心）；黃敏（蘇州市立醫院）；孔慜（北京市豐台區方莊社群衛生服務中心）；潘志剛（複旦大學附屬中山醫院）；史玲（上海市普陀區衛生健康事務管理中心）；蘇巧俐（四川大學華西醫院）；譚偉（武漢科技大學附屬第二醫院）；童建菁（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）；魏學娟（北京市豐台區方莊社群衛生服務中心）；吳浩（首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院）；肖雪（遵義醫科大學附屬醫院）；易春濤（上海市徐彙區衛生監督所）；朱蘭（上海市徐彙區斜土街道社群衛生服務中心）；朱衛國（北京協和醫院）
方法學專家：劉雅莉（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）；彭曉霞（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）
基層網審專家：陳晶（天津市和平區新興街社群衛生服務中心）；甘靜雯（北京市通州區梨園鎮梨園社群衛生服務中心）；李永錦（北京市朝陽區勁松社群衛生服務中心）；梁興宇（甯波市鄞州區錢湖醫院）；陸崇君（蘇州市婁江社群衛生服務中心）；盛飛（上海同濟大學醫學院附屬社群衛生服務中心）；王樂（成都市青羊區草市禦河社群衛生服務中心）；習森（北京市懷柔區懷柔鎮社群衛生服務中心）；張娟惠（福州市台江區義洲街道社群衛生服務中心）
本指南指導專家：陳榮昌（深圳市人民醫院）；康健（中國醫科大學附屬第一醫院）
本指南執筆專家：陳燕（中南大學湘雅二院）；段英偉（北京市西城區什刹海社群衛生服務中心）；黃可（中日友好醫院）；孔慜（北京市豐台區方莊社群衛生服務中心）；李得民（中日友好醫院）；童建菁（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；楊汀（中日友好醫院）；尹燕（中國醫科大學附屬第一醫院）；張靜（複旦大學附屬中山醫院）；周玉民（廣州醫科大學附屬第一醫院）；朱衛國（北京協和醫院）
本指南外審專家：曹潔（天津醫科大學總醫院）；劉曉菊（蘭州大學第一醫院）；冉丕鑫（廣州醫科大學附屬第一醫院）；孫德俊（内蒙古自治區人民醫院）；孫永昌（北京大學第三醫院）；文富強（四川大學華西醫院）；肖偉（山東大學齊魯醫院）；許建英（山西白求恩醫院）；楊岚（西安交通大學第一附屬醫院）
參考文獻（略）利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突
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