《2020年中國卒中報告》資料顯示，2018年大陸18歲以上無高血壓病史的成人中，有50.9%處于高血壓前期，18歲及以上成人的高血壓權重患病率為27.5%，其中男性為30.8%，女性為24.2%。農村居民的高血壓患病率（29.4%）高于城市居民（25.7%）。隻有 41.0% 的成人高血壓患者知曉自己的病情，34.9% 正在服用降壓藥，11.0%的血壓得到控制。
高血壓仍是導緻腦卒中的重要危險因素之一。血壓水準與心腦血管事件的發生和死亡存在密切因果關系。一項荟萃分析發現，在40至69歲之間，收縮壓（SBP）每增加20 mmHg或舒張壓（DBP）每增加10 mmHg，卒中相關死亡、缺血性心髒病和其他血管性因素導緻的死亡增加超過2倍1。另一項荟萃分析結果顯示，降壓治療對卒中的預防獲益最大，可降低約36%的卒中發生風險2。關注卒中血壓管理，具有重要臨床意義。本報特邀李剛教授分享卒中血壓管理臨床經驗。
專家簡介
李剛 教授同濟大學附屬東方醫院
主任醫師，教授，博士研究所學生導師
現任同濟大學附屬東方醫院黨委副書記、副院長
神經内科主任、腦卒中中心主任
兼任中華預防醫學會災難預防醫學分會主任委員
上海市醫師協會神經内科醫師分會副會長
上海市醫學會神經内科分會腦血管學組組長
中華醫學會神經内科分會腦血管學組委員
中國研究型醫院學會介入神經病學專委會常委等
主要從事腦血管病院前院内急救及認知功能障礙的臨床與基礎研究
老樹發新芽：平均收縮壓和血壓變異性可作為預測名額
近年來，卒中血壓管理相關指南及研究取得了顯著進展，新的治療政策和方法不斷湧現。2023年，ASCOT 研究21年的随訪結果公布3，與以阿替洛爾為基礎的治療相比，以氨氯地平治療為基礎的患者卒中風險顯著降低[HR 0.82 (95% CI 0.72-0.93)，P=0.003]，總腦血管（CV）事件[HR 0.93 (95% CI 0.88-0.98)，P=0.008]，總冠狀動脈事件[HR 0.92 (95% CI 0.86-0.99)，P=0.024]，房顫[HR 0.91 (95% CI 0.83-0.99)，P=0.030]均降低，CV死亡率差異的證據較弱[HR 0.91 (95% CI 0.82-1.01)，P=0.073]。
該研究發現平均SBP是一個預測名額，SBP每增加10 mmHg非緻死/緻死性卒中風險增加19%（P<0.001）。氨氯地平+培哚普利（136.3 mmHg）組與阿替洛爾+噻嗪類利尿劑（138.0 mmHg）組在試驗中平均收縮壓差異絕對值雖小但統計學顯著(p<0.001)。
而獨立于平均SBP的血壓變異性（BPV）也是CV事件的強預測因子[HR/5 mmHg 1.22 (95% CI 1.18-1.26)，P<0.001]，即使在血壓控制良好的受試者中也有預測作用。氨氯地平+培哚普利組的BPV(10.8 mmHg)比阿替洛爾±噻嗪組BPV(12.8 mmHg)也有顯著降低 (P<0.001)。與以阿替洛爾為基礎的治療相比，氨氯地平+培哚普利的長期獲益部分可以通過其對SBP變異性的影響來解釋。
卒中血壓管理：強化降壓治療 減少卒中複發風險 遵循個性化原則
《中國腦卒中防治血壓管理指導規範(2021年版)》指出，血壓管理是腦卒中一級預防的重要環節，高危人群血壓應<130/80 mmHg，對于血壓不達标的高血壓患者推薦腎素血管緊張素系統抑制劑（RASI）和鈣通道阻滞劑（CCB）聯合治療，固定複方制劑(SPC)可提高患者用藥依從性和血壓控制效果。荟萃分析顯示，強化降壓可以明顯減少卒中的複發風險4（如圖1）。
圖1：強化降壓的卒中複發風險更小
分析還發現SBP和DBP降幅越大，卒中複發風險降低得越多，當SBP降低超過11 mmHg時，DBP降低超過4 mmHg，卒中複發風險減少46%4。
ASCOT是一項多中心随機試驗，采用2×2析因設計。對英國高血壓患者進行全因死亡率和心血管死亡率的随訪，中位随訪時間為15.7年(IQR為9.7 - 16.4年)。在基線時，所有納入ASCOT降壓組(BPLA)的患者被随機配置設定接受基于氨氯地平或基于阿替洛爾的降壓治療。在這些患者中，那些總膽固醇為6.5 mmol/L或更低且之前沒有接受過降脂治療的患者進一步随機化，接受阿托伐他汀或安慰劑作為ASCOT降脂組(LLA)的一部分。其餘患者為非LLA組。ASCOT-BPLA研究證明，氨氯地平聯合培哚普利可顯著降低緻死性和非緻死性卒中風險23%（P=0.0003）5。在中位随訪15.7年的ASCOT-Legacy研究中，氨氯地平聯合培哚普利還可提供持續的心血管獲益，可使總人群卒中死亡風險降低29%6（P=0.0305）。
對于強化降壓，在臨床中要分情況、個性化處理。2023年美國醫學會雜志（JAMA）上的一項南韓多中心開放标簽随機對照的臨床研究發現7，在血管内取栓（EVT）再灌注成功的急性缺血性卒中大血管閉塞患者中，與正常血壓管理相比，強化血壓管理24小時導緻3個月時功能獨立的可能性更低。這些結果提示急性缺血性卒中EVT成功後應避免強化血壓管理。
SPC藥物組合拳 更好的依從性 更好的降壓達标
2018年歐洲心髒病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）指南已經明确治療依從性差是血壓控制不良的重要原因。大約有43%-66%的病人不按照醫生處方服用高血壓藥物，服藥一年後，40%的病人會停藥，而簡化治療方案可改善依從性和血壓控制。一項系統綜述和荟萃分析研究顯示，與單藥聯用(FEC)相比，使用SPC在藥物依從性、藥物使用持續性上具有明顯優勢，SBP降得更多，血壓達标率高（如圖2）8。
圖2：SPC組與FEC組在藥物依從性、藥物使用持續性和BP 降壓達标上的對比
SPC也獲得了各國指南的推薦。歐洲2018年ESC/ESH指南将雙藥聯合治療推薦給初始高血壓病人9：
•對于大多數人的高血壓的初始治療，首選使用雙藥聯合治療。
•高血壓單片治療政策，大多數患者首選SPC治療。
•簡化藥物治療的算法，首選使用ACE抑制劑或ARB，聯合CCB和/或噻嗪類利尿劑，作為大多數患者的核心治療政策，β受體阻滞劑用于特定适應證。
美國2017年美國心髒病學會/美國心髒協會（ACC/AHA）高血壓防治指南推薦10：對于伴有2級高血壓（≥140/90 mmHg）以及平均血壓高于目标血壓20/10 mmHg的成人，可起始采用2種不同類别的一線降壓藥物，可采用分開的藥物聯合或固定複方制劑（I級推薦）。
中國2018高血壓防治指南推薦11：對血壓≥160/100 mmHg、高于目标血壓20/10 mmHg 的高危患者,或單藥治療未達标的高血壓患者應進行聯合降壓治療,包括自由聯合或單片複方制劑。對血壓≥140/ 90 mmHg 的 患 者, 也 可 起 始 小 劑 量 聯 合治療，可以自由聯合或者用單片複方制劑。聯合用藥的方法:兩藥聯合時,降壓作用機制應具有互補性,同時具有相加的降壓作用,并可互相抵消或減輕不良反應。例如,在應用ACEI或ARB 基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑,降壓效果可以達到甚至超過将原有的ACEI 或ARB劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類 CCB 也有相似效果。
氨氯地平和培哚普利組成的SPC半衰期均>30h，可24h持久降壓，作為常用的抗高血壓藥物，在卒中血壓管理中顯示出獨特的優勢。對于吲達帕胺和培哚普利的SPC，培哚普利在跨過血腦屏障、毛細血管重塑及改善内皮功能方面均有循證證據。PROGRESS研究已證明，培哚普利在高品質降壓、穩定降壓、減少血壓波動等的基礎上，在對大腦關注、腦血管自身調節能力的恢複等方面，都有較好的療效。
合理的血壓管理對于改善卒中患者的預後具有重要意義，可以促進患者的功能恢複和提高生活品質。未來卒中血壓管理的研究需要關注新藥物的開發和治療政策的優化，同時也要面對患者多樣性和治療複雜性的挑戰。結合中國國情，需要制定适合中國患者的血壓管理政策，以提高治療的普及性和有效性。
結 語
高血壓仍是卒中的首要危險因素，有效控制血壓，提高卒中患者的治療效果和生活品質，盡早實作2030健康中國的目标，是重中之重。基于強化降壓，盡早達标的降壓理念，SPC在卒中血壓管理中展現出了明顯的優勢，受到了各國指南的推薦。通過實作更低的降壓目标值，這種SPC有助于降低卒中複發率，改善患者的長期預後。然而，實際應用中仍需根據患者的具體情況和醫生的建議，個體化調整治療方案。
參考文獻：
1.Clinical Cardiology. 2020;43:99–107.
2.J Hypertens. 2014 Dec;32(12):2285-95.
3.European Heart Journal (2023) 00, 1–11
4.JAMA Neurol.2023;80(5):506-515.
5.Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.）
6.Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127-1137.
7.JAMA. 2023 Sep 5;330(9):832-842.
8.Hypertension 2021;77:695-705
9.European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104
10.Hypertension. 2018;71:e13-e115.
11.中國心血管雜志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期