《2020年中国卒中报告》数据显示，2018年大陆18岁以上无高血压病史的成人中，有50.9%处于高血压前期，18岁及以上成人的高血压加权患病率为27.5%，其中男性为30.8%，女性为24.2%。农村居民的高血压患病率（29.4%）高于城市居民（25.7%）。只有 41.0% 的成人高血压患者知晓自己的病情，34.9% 正在服用降压药，11.0%的血压得到控制。
高血压仍是导致脑卒中的重要危险因素之一。血压水平与心脑血管事件的发生和死亡存在密切因果关系。一项荟萃分析发现，在40至69岁之间，收缩压（SBP）每增加20 mmHg或舒张压（DBP）每增加10 mmHg，卒中相关死亡、缺血性心脏病和其他血管性因素导致的死亡增加超过2倍1。另一项荟萃分析结果显示，降压治疗对卒中的预防获益最大，可降低约36%的卒中发生风险2。关注卒中血压管理，具有重要临床意义。本报特邀李刚教授分享卒中血压管理临床经验。
专家简介
李刚 教授同济大学附属东方医院
主任医师，教授，博士研究生导师
现任同济大学附属东方医院党委副书记、副院长
神经内科主任、脑卒中中心主任
兼任中华预防医学会灾难预防医学分会主任委员
上海市医师协会神经内科医师分会副会长
上海市医学会神经内科分会脑血管学组组长
中华医学会神经内科分会脑血管学组委员
中国研究型医院学会介入神经病学专委会常委等
主要从事脑血管病院前院内急救及认知功能障碍的临床与基础研究
老树发新芽：平均收缩压和血压变异性可作为预测指标
近年来，卒中血压管理相关指南及研究取得了显著进展，新的治疗策略和方法不断涌现。2023年，ASCOT 研究21年的随访结果公布3，与以阿替洛尔为基础的治疗相比，以氨氯地平治疗为基础的患者卒中风险显著降低[HR 0.82 (95% CI 0.72-0.93)，P=0.003]，总脑血管（CV）事件[HR 0.93 (95% CI 0.88-0.98)，P=0.008]，总冠状动脉事件[HR 0.92 (95% CI 0.86-0.99)，P=0.024]，房颤[HR 0.91 (95% CI 0.83-0.99)，P=0.030]均降低，CV死亡率差异的证据较弱[HR 0.91 (95% CI 0.82-1.01)，P=0.073]。
该研究发现平均SBP是一个预测指标，SBP每增加10 mmHg非致死/致死性卒中风险增加19%（P<0.001）。氨氯地平+培哚普利（136.3 mmHg）组与阿替洛尔+噻嗪类利尿剂（138.0 mmHg）组在试验中平均收缩压差异绝对值虽小但统计学显著(p<0.001)。
而独立于平均SBP的血压变异性（BPV）也是CV事件的强预测因子[HR/5 mmHg 1.22 (95% CI 1.18-1.26)，P<0.001]，即使在血压控制良好的受试者中也有预测作用。氨氯地平+培哚普利组的BPV(10.8 mmHg)比阿替洛尔±噻嗪组BPV(12.8 mmHg)也有显著降低 (P<0.001)。与以阿替洛尔为基础的治疗相比，氨氯地平+培哚普利的长期获益部分可以通过其对SBP变异性的影响来解释。
卒中血压管理：强化降压治疗 减少卒中复发风险 遵循个性化原则
《中国脑卒中防治血压管理指导规范(2021年版)》指出，血压管理是脑卒中一级预防的重要环节，高危人群血压应<130/80 mmHg，对于血压不达标的高血压患者推荐肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI）和钙通道阻滞剂（CCB）联合治疗，固定复方制剂(SPC)可提高患者用药依从性和血压控制效果。荟萃分析显示，强化降压可以明显减少卒中的复发风险4（如图1）。
图1：强化降压的卒中复发风险更小
分析还发现SBP和DBP降幅越大，卒中复发风险降低得越多，当SBP降低超过11 mmHg时，DBP降低超过4 mmHg，卒中复发风险减少46%4。
ASCOT是一项多中心随机试验，采用2×2析因设计。对英国高血压患者进行全因死亡率和心血管死亡率的随访，中位随访时间为15.7年(IQR为9.7 - 16.4年)。在基线时，所有纳入ASCOT降压组(BPLA)的患者被随机分配接受基于氨氯地平或基于阿替洛尔的降压治疗。在这些患者中，那些总胆固醇为6.5 mmol/L或更低且之前没有接受过降脂治疗的患者进一步随机化，接受阿托伐他汀或安慰剂作为ASCOT降脂组(LLA)的一部分。其余患者为非LLA组。ASCOT-BPLA研究证实，氨氯地平联合培哚普利可显著降低致死性和非致死性卒中风险23%（P=0.0003）5。在中位随访15.7年的ASCOT-Legacy研究中，氨氯地平联合培哚普利还可提供持续的心血管获益，可使总人群卒中死亡风险降低29%6（P=0.0305）。
对于强化降压，在临床中要分情况、个性化处理。2023年美国医学会杂志（JAMA）上的一项韩国多中心开放标签随机对照的临床研究发现7，在血管内取栓（EVT）再灌注成功的急性缺血性卒中大血管闭塞患者中，与常规血压管理相比，强化血压管理24小时导致3个月时功能独立的可能性更低。这些结果提示急性缺血性卒中EVT成功后应避免强化血压管理。
SPC药物组合拳 更好的依从性 更好的降压达标
2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南已经明确治疗依从性差是血压控制不良的重要原因。大约有43%-66%的病人不按照医生处方服用高血压药物，服药一年后，40%的病人会停药，而简化治疗方案可改善依从性和血压控制。一项系统综述和荟萃分析研究显示，与单药联用(FEC)相比，使用SPC在药物依从性、药物使用持续性上具有明显优势，SBP降得更多，血压达标率高（如图2）8。
图2：SPC组与FEC组在药物依从性、药物使用持续性和BP 降压达标上的对比
SPC也获得了各国指南的推荐。欧洲2018年ESC/ESH指南将双药联合治疗推荐给初始高血压病人9：
•对于大多数人的高血压的初始治疗，首选使用双药联合治疗。
•高血压单片治疗策略，大多数患者首选SPC治疗。
•简化药物治疗的算法，首选使用ACE抑制剂或ARB，联合CCB和/或噻嗪类利尿剂，作为大多数患者的核心治疗策略，β受体阻滞剂用于特定适应证。
美国2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压防治指南推荐10：对于伴有2级高血压（≥140/90 mmHg）以及平均血压高于目标血压20/10 mmHg的成人，可起始采用2种不同类别的一线降压药物，可采用分开的药物联合或固定复方制剂（I级推荐）。
中国2018高血压防治指南推荐11：对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg 的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/ 90 mmHg 的 患 者, 也 可 起 始 小 剂 量 联 合治疗，可以自由联合或者用单片复方制剂。联合用药的方法:两药联合时,降压作用机制应具有互补性,同时具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应。例如,在应用ACEI或ARB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI 或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类 CCB 也有相似效果。
氨氯地平和培哚普利组成的SPC半衰期均>30h，可24h持久降压，作为常用的抗高血压药物，在卒中血压管理中显示出独特的优势。对于吲达帕胺和培哚普利的SPC，培哚普利在跨过血脑屏障、毛细血管重塑及改善内皮功能方面均有循证证据。PROGRESS研究已证实，培哚普利在高质量降压、稳定降压、减少血压波动等的基础上，在对大脑关注、脑血管自身调节能力的恢复等方面，都有较好的疗效。
合理的血压管理对于改善卒中患者的预后具有重要意义，可以促进患者的功能恢复和提高生活质量。未来卒中血压管理的研究需要关注新药物的开发和治疗策略的优化，同时也要面对患者多样性和治疗复杂性的挑战。结合中国国情，需要制定适合中国患者的血压管理策略，以提高治疗的普及性和有效性。
结 语
高血压仍是卒中的首要危险因素，有效控制血压，提高卒中患者的治疗效果和生活质量，尽早实现2030健康中国的目标，是重中之重。基于强化降压，尽早达标的降压理念，SPC在卒中血压管理中展现出了明显的优势，受到了各国指南的推荐。通过实现更低的降压目标值，这种SPC有助于降低卒中复发率，改善患者的长期预后。然而，实际应用中仍需根据患者的具体情况和医生的建议，个体化调整治疗方案。
参考文献：
1.Clinical Cardiology. 2020;43:99–107.
2.J Hypertens. 2014 Dec;32(12):2285-95.
3.European Heart Journal (2023) 00, 1–11
4.JAMA Neurol.2023;80(5):506-515.
5.Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.）
6.Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127-1137.
7.JAMA. 2023 Sep 5;330(9):832-842.
8.Hypertension 2021;77:695-705
9.European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104
10.Hypertension. 2018;71:e13-e115.
11.中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期