抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎（AAV）包括顯微多血管炎（MPA）、多血管肉芽腫病（GPA）和嗜酸性肉芽腫病伴多血管炎（EGPA）。糖皮質激素聯合利妥昔單抗（RTX）或環磷酰胺（CYC）是其主要的治療方法。特别是對于嚴重MPA/GPA的患者，建議将靜脈甲基強的松龍（IVMP）沖擊作為誘導治療方案。然而，目前還沒有IVMP沖擊治療的頭對頭研究，其有效性和安全性亦為得到很好的确定。基于此，日本學者開展了一項真實世界研究以評估IVMP沖擊治療能否改善嚴重AAV患者的預後，并比較兩種不同劑量的IVMP沖擊方案的有效性和安全性。
研究設計
該研究使用日本AAV聯合登記的觀察性資料，納入2017年1月至2020年6月期間合并嚴重腎小球腎炎或彌漫性肺泡出血患者，并分為三組，分别為非IVMP、IVMP 0.5g/d沖擊治療組和IVMP 1.0g/d沖擊治療組。主要結局名額是全因死亡，次要結局名額包括為全因死亡/腎衰竭、嚴重複發和治療開始後2至48周的嚴重感染。采用Cox比例風險模型和Fine-Gray亞分布風險模型評估治療效果。
研究結果
1. 一般情況
該研究最後納入201名患者，其中MPA患者175例，GPA患者26例。總體上，53例接受IVMP 1.0g/d沖擊治療，50例接受IVMP 0.5g/d沖擊治療，其餘98例未接受IVMP治療。IVMP1.0g/d組的累積劑量為3075.5±484.3mg[49例患者為3000mg（92.5%）]，IVMP 0.5g/d累積劑量為1530±212.1mg[49例為1500mg（98%）]。
2. 結局名額
該研究中死亡6例（2.8%），腎功能衰竭4例（2.0%），嚴重複發11例（5.3%），嚴重感染40例（19.8%）。
➤主要結局名額：IVMP 1.0g/d沖擊治療可以改善嚴重MPA/GPA患者的全因死亡率
經重疊權重後，非IVMP組死亡率為5.3%，IVMP 1.0g/d組死亡率為0.4%。然而，0.5g/d的IVMP沖擊治療對死亡率沒有明顯影響。IVMP 0.5g/d沖擊治療組、IVMP 1.0g/d沖擊治療組與非IVMP沖擊治療組相比，全因死亡率的HR分别為0.46（95%CI：0.07~2.81）和0.07（95%CI：0.01~0.41）（圖1-2）。
圖1各結局名額的累積發生率曲線
a，全因死亡；b，全因死亡或腎衰竭的組合；c，複發嚴重；d，嚴重感染；c和d中，死亡被視為競争風險
圖2 Cox比例風險模型和Fine-Gray亞分布風險模型
注：全因死亡、全因死亡/腎衰竭的風險比使用的是Cox比例風險模型；嚴重複發和嚴重感染的風險比使用的是Fine-Gray亞分布風險模型
➤次要結局名額：兩種IVMP劑量對全因死亡/腎衰竭、嚴重複發和嚴重感染的影響不确定
在權重分析中，IVMP 0.5g/d沖擊治療組和IVMP 1.0g/d沖擊治療組與非IVMP沖擊治療組相比，各次要結局名額如下（圖1-2）：
全因死亡/腎衰竭的HR分别為1.18（95%CI：0.26~5.31）和0.59（95%CI：0.08~4.52）；
重度複發的亞分布HR分别為1.26（95%CI：0.12~13.70）和3.36（95%CI：0.49~23.29）;
嚴重感染的亞分布HR分别為1.88（95%CI：0.76~4.65）和0.94（95%CI：0.28~3.13）；
研究讨論
該研究在真實世界中評估了不同劑量IVMP沖擊方案對MPA和GPA合并嚴重腎小球腎炎或肺泡出血患者預後的影響。結果表明，IVMP 1.0g/d沖擊治療與非IVMP沖擊治療相比，可降低全因死亡率。此外，預防1例死亡所需的治療人數為20（95%CI:10，250）。兩種IVMP劑量對全因死亡/腎衰竭、嚴重複發和嚴重感染的影響不确定。
IVMP 1.0g/d沖擊治療組有更高的嚴重複發率，作者給出的解釋是，在IVMP 1.0g/d組中，更多的重症患者存活，導緻複發次數增加。是以，在主要分析中，除了混雜調整外，我們将死亡定義為嚴重複發的競争風險。所得結果表明，IVMP對嚴重複發風險的影響不顯著。
除了其有效性外，IVMP沖擊治療還會引起各種不良反應，如嚴重感染和糖尿病的風險。然而，本研究中，盡管IVMP 0.5g/d組嚴重感染的頻率在數字上往往更高，并未發現IVMP劑量組和非IVMP組之間嚴重感染發生率具有顯著差異，這些結果的差異可能是混雜調整程度、未測量的混雜和非IVMP治療的差異造成的。例如，IVMP 0.5g/d組同時接受RTX治療的頻率略高于1.0g/d組。是以，在本研究中，IVMP沖擊治療是否會增加具有相似背景和治療方案的AAV患者的嚴重感染風險仍不确定。
研究結論
IVMP 1.0g/d沖擊治療可以改善嚴重MPA/GPA患者的全因死亡率，表明IVMP沖擊治療的有效性。但該研究結果未能明确IVMP沖擊治療的最佳劑量和持續時間，此外，IVMP沖擊治療對腎髒或彌漫性肺泡出血以外器官受累（如心髒、腹部和神經系統）或危及生命安全的患者的有效性應進一步研究。
參考文獻：
Omura S, Kida T, Noma H, et al. Effectiveness of intravenous methylprednisolone pulse in patients with severe microscopic polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis. Rheumatology (Oxford). 2024 Apr 12:keae219. doi: 10.1093/rheumatology/keae219.
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