前言
近日，美國臨床惡性良性腫瘤學會（ASCO）釋出了2024年轉移性乳腺癌系統治療資源分層治療指南。指南指出，乳腺癌目前已成為世界上最常見的惡性惡性良性腫瘤之一，也是癌症相關死亡的第五大最常見原因，并且仍然是全球婦女癌症死亡的主要原因。指南以資源受限地區的成年轉移性乳腺癌（MBC）患者為主要目标人群，向臨床醫生、公共衛生上司人、患者和決策者提供目前最佳的治療方案指導。
ASCO指南内容提供了關于轉移性乳腺癌患者治療的專家指南，包括一線、二線和三線治療方案。指南根據患者個體差異推薦了不同的治療方案。另外，指南還強調了在資源有限的情況下，應通過建立協調的醫療保健系統，為患者提供疼痛管理和姑息治療。除此之外，指南還介紹了乳腺癌發病率和死亡率與人類發展指數（HDI）的關系，以及不同地區和階段的乳腺癌呈現差異，旨在為資源有限設定下的癌症患者提供更好的服務，并提出了相應的治療政策。
人類發展指數（HDI）驅動乳腺癌發生地區差異
HDI是由聯合國開發計劃署（UNDP）在《1990年人文發展報告》中提出的，以“預期壽命、教育水準和生活品質”三項基礎變量，按照一定的計算方法，得出的用以衡量聯合國各成員國經濟社會發展水準的綜合名額。
資料顯示，2020年，乳腺癌首次超過肺癌，成為世界上最常見的惡性惡性良性腫瘤，也是癌症相關死亡的第五大原因，并且仍然是全球婦女癌症死亡率的最主要原因。在2020年确診的226萬例乳腺癌新發病例中，就有約140萬例患者的國家是中低收入國家。
這些統計資料說明，乳腺癌發病率和死亡率在資源受限地區較高，并且資源受限地區的乳腺癌患者年齡更年輕，且乳腺癌死亡率更高。乳腺癌發病率和死亡率與人類發展指數呈負相關。
基于這種情況，指南建議，制定特定公共衛生政策為臨床提供循證指導，并且根據患者的病情、治療需求和可用資源，确定優先次序，進而制定個體化的治療方案，實作資源的有效配置設定。
實施四級資源設定，制定ASCO資源分層指南
為了指導不同資源環境下的乳腺癌治療，ASCO實施了四級資源設定，并由此制定ASCO資源分層指南。強調差異不僅發生在不同國家之間，而且發生在存在差距的國家内部，例如，在農村和城市地區之間。
該方法将資源分為四個層次：基本（Basic）、有限（Limited）、增強（Enhanced）和最大（Maximal），具體如下：
1. 基本資源設定：最低的資源水準，包括基本的醫療服務和藥物；
2. 有限資源設定：包括有限的醫療服務和藥物，但比基本資源設定更豐富；
3. 增強資源設定：包括更豐富的醫療服務和藥物，但比最大限度資源設定更少；
4. 最大資源設定：則包括最先進的醫療設施和藥物。
表1：資源分層的架構（指南建議不包括最大資源）
這些更新内容基于ASCO資源分層指南而制定，為資源有限的環境中的臨床醫生和決策者提供轉移性乳腺癌治療指導，并且提到該指南的制定旨在補充但不取代當地指南。
轉移性乳腺癌的系統治療
針對成年MBC患者的系統治療包括一線、二線和三線治療方案。姑息治療旨在緩解症狀和疼痛，提高生活品質。
一、轉移性乳腺癌的一線治療
表2：轉移性乳腺癌一線治療分層政策
HR陽性患者：
對于HR陽性MBC患者評估絕經狀态是至關重要的。在基本情況下，如果沒有免疫組化檢測，臨床醫生可能假定HR呈陽性，并在大多數情況下提供他莫昔芬。對于HR陽性、HER2陰性的MBC患者，當非甾體芳香化酶抑制劑和CDK4/6抑制劑不可用時，單獨使用内分泌治療。對于危及生命的疾病，臨床醫生可使用單藥化療，需要切除術局部控制時進行手術。對于HR陽性、HER2陰性的絕經前MBC患者，應給予卵巢抑制或消融加内分泌治療。絕經前服用内分泌藥物的HR陽性MBC患者可接受卵巢消融術，在增強資源設定中結合使用内分泌治療，在有限的環境下進行替代内分泌治療或手術。HR陽性、HER2陰性MBC接受化療的患者應使用單藥化療而不是聯合化療，對于症狀嚴重或危及生命的疾病可能提供聯合化療。絕經後的HR陽性MBC患者可接受内分泌治療或靶向治療以及單藥化療。絕經前未接受内分泌治療的HR陽性MBC患者可接受他莫昔芬，或卵巢消融或卵巢單獨抑制，或序貫内分泌治療，或在增強資源設定提供非甾體芳香化酶抑制劑與卵巢消融或卵巢抑制和CDK4/6抑制劑。在有限的情況下他莫昔芬或卵巢消融術結合内分泌治療，在基本設定中使用他莫昔芬。
HER2陽性患者：
對于HER2陽性的晚期患者，推薦使用HER2靶向治療，除了那些有臨床充血性心力衰竭或左心室射血分數明顯受損的患者，他們應根據具體情況進行評估。推薦使用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和紫杉烷進行一線治療。如果帕妥珠單抗不可用，那麼臨床醫生可以在增強資源環境中提供化療和曲妥珠單抗。在有限的環境下提供化療。對于HER2陽性和HR陽性MBC患者，根據抗HER2治療的可用性，可提供各種抗HER2靶向治療和化療或内分泌治療，或單獨化療或單獨内分泌治療。
三陰性患者：
對于PD-L1陽性的三陰性MBC患者可以在化療中增加免疫檢查點抑制劑作為增強型環境下的一線治療。在有限的情況下，大多數三陰性MBC患者可以接受化療。對于PD-L1陰性的三陰性MBC患者應給予單藥化療，而不是聯合化療作為一線治療。對于攜帶BRCA1或BRCA2突變的HR陰性、HER2陰性MBC患者，可提供PARP抑制劑治療。HR陽性MBC和已知BRCA突變的患者，如果沒有PARP抑制劑治療，可以進行内分泌治療伴或不伴卵巢消融術。
二、轉移性乳腺癌的二線治療
二線治療是指在患者對一線治療無效或出現耐藥性後，采取的進一步治療措施。二線治療通常包括化療、靶向治療、免疫治療等，具體治療方案需要根據患者的具體情況進行選擇。
表3：轉移性乳腺癌二線治療
HR陽性患者：
在增強資源設定情況下，建議依賴于既往的治療，例如，既往的内分泌治療，臨床醫生可能提供二線内分泌治療，伴或不伴靶向治療（如CDK4/6抑制劑或依維莫司）。在既往有内分泌治療的有限情況下，臨床醫生可能提供二線内分泌治療，否則提供化療。
HER2陽性患者：
HER2靶向治療應根據既往治療和HR狀态進行。二線治療方案可應用曲妥珠單抗或替代治療方案。在有限的情況下，可以提供化療，如果可以則使用曲妥珠單抗。在基本情況下，如果患者之前接受過治療，并且沒有藥物治療和病理，并且有症狀，臨床醫生可以出于姑息治療的原因提供初級手術，包括局部控制。如果患者在複發前不到1年就接受了基于曲妥珠單抗的輔助治療，則提供二線選擇。
HR陽性，BRCA1/2突變患者：
具有BRCA1/2突變的HR陽性MBC患者，内分泌治療無效後可以提供PARP抑制劑治療而不是化療，如果沒有PARP抑制劑，則可以提供化療。
三陰性患者：
在二線，如果有或沒有PD-L1檢查點抑制劑，臨床醫生可以提供化療。既往接受化療的BRCA1/2突變的三陰性MBC患者可以接受PARP抑制劑治療。
三、轉移性乳腺癌的三線治療
表4：轉移性乳腺癌三線治療
HER2陽性患者：
在三線治療中，臨床醫生應提供其他HER2靶向治療組合。對于HER2陽性HR陽性MBC的患者，應提供内分泌治療，根據具體情況決定是否加入曲妥珠單抗。
三陰性患者：
在三線治療中，如果BRCA1/2突變，則考慮PARP抑制劑治療，如果不可用，那麼臨床醫生可以提供化療和姑息治療。
四、姑息治療
姑息治療是一種針對晚期癌症患者的治療方法，旨在緩解患者的症狀和疼痛，提高生活品質。姑息治療通常包括藥物治療、放射治療、心理治療等。在轉移性乳腺癌的治療中，姑息治療可能包括也可能不包括用來控制症狀的放射治療。在基本情況下，假定化療或靶向治療或分子檢測都不可用。根據ASCO姑息治療指南建議，應該建立一個能夠協調惡性良性腫瘤治療的衛生保健系統，來确定患者和家屬的姑息治療需求，并借助遠端通信，去支援專家為資源受限地區的MBC患者提供治療。而疼痛管理在MBC患者的姑息治療中至關重要，需要根據轉移性乳腺癌患者的診斷、分期情況，具體分析治療方案。
參考文獻：
Al Sukhun S,Temin S,Barrios CH,et al.Systemic Treatment of Patients With Metastatic Breast Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline.JCO Glob Oncol. 2024.
編輯：Cassie
審校：Faline
排版：Cassie
執行：Uni
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