前言
近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了2024年转移性乳腺癌系统治疗资源分层治疗指南。指南指出，乳腺癌目前已成为世界上最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的第五大最常见原因，并且仍然是全球妇女癌症死亡的主要原因。指南以资源受限地区的成年转移性乳腺癌（MBC）患者为主要目标人群，向临床医生、公共卫生领导人、患者和决策者提供目前最佳的治疗方案指导。
ASCO指南内容提供了关于转移性乳腺癌患者治疗的专家指南，包括一线、二线和三线治疗方案。指南根据患者个体差异推荐了不同的治疗方案。另外，指南还强调了在资源有限的情况下，应通过建立协调的医疗保健系统，为患者提供疼痛管理和姑息治疗。除此之外，指南还介绍了乳腺癌发病率和死亡率与人类发展指数（HDI）的关系，以及不同地区和阶段的乳腺癌呈现差异，旨在为资源有限设置下的癌症患者提供更好的服务，并提出了相应的治疗策略。
人类发展指数（HDI）驱动乳腺癌发生地区差异
HDI是由联合国开发计划署（UNDP）在《1990年人文发展报告》中提出的，以“预期寿命、教育水平和生活质量”三项基础变量，按照一定的计算方法，得出的用以衡量联合国各成员国经济社会发展水平的综合指标。
数据显示，2020年，乳腺癌首次超过肺癌，成为世界上最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第五大原因，并且仍然是全球妇女癌症死亡率的最主要原因。在2020年确诊的226万例乳腺癌新发病例中，就有约140万例患者的国家是中低收入国家。
这些统计数据说明，乳腺癌发病率和死亡率在资源受限地区较高，并且资源受限地区的乳腺癌患者年龄更年轻，且乳腺癌死亡率更高。乳腺癌发病率和死亡率与人类发展指数呈负相关。
基于这种情况，指南建议，制定特定公共卫生政策为临床提供循证指导，并且根据患者的病情、治疗需求和可用资源，确定优先次序，从而制定个体化的治疗方案，实现资源的有效分配。
实施四级资源设置，制定ASCO资源分层指南
为了指导不同资源环境下的乳腺癌治疗，ASCO实施了四级资源设置，并由此制定ASCO资源分层指南。强调差异不仅发生在不同国家之间，而且发生在存在差距的国家内部，例如，在农村和城市地区之间。
该方法将资源分为四个层次：基本（Basic）、有限（Limited）、增强（Enhanced）和最大（Maximal），具体如下：
1. 基本资源设置：最低的资源水平，包括基本的医疗服务和药物；
2. 有限资源设置：包括有限的医疗服务和药物，但比基本资源设置更丰富；
3. 增强资源设置：包括更丰富的医疗服务和药物，但比最大限度资源设置更少；
4. 最大资源设置：则包括最先进的医疗设施和药物。
表1：资源分层的框架（指南建议不包括最大资源）
这些更新内容基于ASCO资源分层指南而制定，为资源有限的环境中的临床医生和决策者提供转移性乳腺癌治疗指导，并且提到该指南的制定旨在补充但不取代当地指南。
转移性乳腺癌的系统治疗
针对成年MBC患者的系统治疗包括一线、二线和三线治疗方案。姑息治疗旨在缓解症状和疼痛，提高生活质量。
一、转移性乳腺癌的一线治疗
表2：转移性乳腺癌一线治疗分层策略
HR阳性患者：
对于HR阳性MBC患者评估绝经状态是至关重要的。在基本情况下，如果没有免疫组化检测，临床医生可能假定HR呈阳性，并在大多数情况下提供他莫昔芬。对于HR阳性、HER2阴性的MBC患者，当非甾体芳香化酶抑制剂和CDK4/6抑制剂不可用时，单独使用内分泌治疗。对于危及生命的疾病，临床医生可使用单药化疗，需要切除术局部控制时进行手术。对于HR阳性、HER2阴性的绝经前MBC患者，应给予卵巢抑制或消融加内分泌治疗。绝经前服用内分泌药物的HR阳性MBC患者可接受卵巢消融术，在增强资源设置中结合使用内分泌治疗，在有限的环境下进行替代内分泌治疗或手术。HR阳性、HER2阴性MBC接受化疗的患者应使用单药化疗而不是联合化疗，对于症状严重或危及生命的疾病可能提供联合化疗。绝经后的HR阳性MBC患者可接受内分泌治疗或靶向治疗以及单药化疗。绝经前未接受内分泌治疗的HR阳性MBC患者可接受他莫昔芬，或卵巢消融或卵巢单独抑制，或序贯内分泌治疗，或在增强资源设置提供非甾体芳香化酶抑制剂与卵巢消融或卵巢抑制和CDK4/6抑制剂。在有限的情况下他莫昔芬或卵巢消融术结合内分泌治疗，在基本设置中使用他莫昔芬。
HER2阳性患者：
对于HER2阳性的晚期患者，推荐使用HER2靶向治疗，除了那些有临床充血性心力衰竭或左心室射血分数明显受损的患者，他们应根据具体情况进行评估。推荐使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉烷进行一线治疗。如果帕妥珠单抗不可用，那么临床医生可以在增强资源环境中提供化疗和曲妥珠单抗。在有限的环境下提供化疗。对于HER2阳性和HR阳性MBC患者，根据抗HER2治疗的可用性，可提供各种抗HER2靶向治疗和化疗或内分泌治疗，或单独化疗或单独内分泌治疗。
三阴性患者：
对于PD-L1阳性的三阴性MBC患者可以在化疗中增加免疫检查点抑制剂作为增强型环境下的一线治疗。在有限的情况下，大多数三阴性MBC患者可以接受化疗。对于PD-L1阴性的三阴性MBC患者应给予单药化疗，而不是联合化疗作为一线治疗。对于携带BRCA1或BRCA2突变的HR阴性、HER2阴性MBC患者，可提供PARP抑制剂治疗。HR阳性MBC和已知BRCA突变的患者，如果没有PARP抑制剂治疗，可以进行内分泌治疗伴或不伴卵巢消融术。
二、转移性乳腺癌的二线治疗
二线治疗是指在患者对一线治疗无效或出现耐药性后，采取的进一步治疗措施。二线治疗通常包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等，具体治疗方案需要根据患者的具体情况进行选择。
表3：转移性乳腺癌二线治疗
HR阳性患者：
在增强资源设置情况下，建议依赖于既往的治疗，例如，既往的内分泌治疗，临床医生可能提供二线内分泌治疗，伴或不伴靶向治疗（如CDK4/6抑制剂或依维莫司）。在既往有内分泌治疗的有限情况下，临床医生可能提供二线内分泌治疗，否则提供化疗。
HER2阳性患者：
HER2靶向治疗应根据既往治疗和HR状态进行。二线治疗方案可应用曲妥珠单抗或替代治疗方案。在有限的情况下，可以提供化疗，如果可以则使用曲妥珠单抗。在基本情况下，如果患者之前接受过治疗，并且没有药物治疗和病理，并且有症状，临床医生可以出于姑息治疗的原因提供初级手术，包括局部控制。如果患者在复发前不到1年就接受了基于曲妥珠单抗的辅助治疗，则提供二线选择。
HR阳性，BRCA1/2突变患者：
具有BRCA1/2突变的HR阳性MBC患者，内分泌治疗无效后可以提供PARP抑制剂治疗而不是化疗，如果没有PARP抑制剂，则可以提供化疗。
三阴性患者：
在二线，如果有或没有PD-L1检查点抑制剂，临床医生可以提供化疗。既往接受化疗的BRCA1/2突变的三阴性MBC患者可以接受PARP抑制剂治疗。
三、转移性乳腺癌的三线治疗
表4：转移性乳腺癌三线治疗
HER2阳性患者：
在三线治疗中，临床医生应提供其他HER2靶向治疗组合。对于HER2阳性HR阳性MBC的患者，应提供内分泌治疗，根据具体情况决定是否加入曲妥珠单抗。
三阴性患者：
在三线治疗中，如果BRCA1/2突变，则考虑PARP抑制剂治疗，如果不可用，那么临床医生可以提供化疗和姑息治疗。
四、姑息治疗
姑息治疗是一种针对晚期癌症患者的治疗方法，旨在缓解患者的症状和疼痛，提高生活质量。姑息治疗通常包括药物治疗、放射治疗、心理治疗等。在转移性乳腺癌的治疗中，姑息治疗可能包括也可能不包括用来控制症状的放射治疗。在基本情况下，假定化疗或靶向治疗或分子检测都不可用。根据ASCO姑息治疗指南建议，应该建立一个能够协调肿瘤治疗的卫生保健系统，来确定患者和家属的姑息治疗需求，并借助远程通信，去支持专家为资源受限地区的MBC患者提供治疗。而疼痛管理在MBC患者的姑息治疗中至关重要，需要根据转移性乳腺癌患者的诊断、分期情况，具体分析治疗方案。
参考文献：
Al Sukhun S,Temin S,Barrios CH,et al.Systemic Treatment of Patients With Metastatic Breast Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline.JCO Glob Oncol. 2024.
编辑：Cassie
审校：Faline
排版：Cassie
执行：Uni
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。