文末有關于線上心理咨詢的專家答疑
如何判斷線上心理咨詢是否适合自己？
哪些方面可以幫助我判斷對方提供的心理咨詢服務是否專業合規？
對于線上心理咨詢的效果，我應該抱有一個怎樣的預期？
接觸線上心理咨詢時，出現哪些情況可能是一個危險的信号？
2020 年疫情剛開始那會兒，上海交大做過一項調研，顯示疫情最嚴重時，全國有超過三分之一的人出現了抑郁、焦慮、失眠和急性應激……封鎖下，自我關照成為幾乎每個人都繞不開的話題。
我常年在網上做精神健康知識的科普。這兩年，熱心網友推來很多網際網路救助資源，有重點高校整理的心理疏導貼士，也有團體機構組織的免費咨詢。一定程度上，疫情改變了精神衛生領域的面貌，整個行業都更依賴于網絡來提供服務。
但技術發展飛快，完善行業機制的腳步卻“慢了一拍”。最近，甚至還出現“直播連麥”心理咨詢這種存在明顯問題的方式。
亂象叢生，讓很多人疑慮卻步。那麼，心理咨詢究竟是怎麼從多數人印象中的“醫生+躺椅”，發展出如今沿着網線對話的模式的呢？
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定期咨詢很難實作
對我個人來說，線上和線下的心理咨詢幾乎是同一時間開始的。
2014 年，因為出現了很嚴重的抑郁，我不得不休學，接受治療。那時，我故鄉成都的精神健康資源并不是很豐富，甚至可以說，一些醫生對于心理疾病的認知還非常落後——我至今記得，在一次咨詢過程中，華西醫院一名醫生指着我怒罵不孝，讓我滾出去。
是以我選擇了到上海治療。
上海的朋友們大多很熟悉一句玩笑話，“宛平南路 600 号，這是家的呼喚”。對于當時的我以及很多病友，定期去上海精神衛生中心（以下簡稱“精衛”）報到卻是無法抗拒的日常。
我當時住在一個老的公房小區，最近的地鐵站是 9 号線的七寶站。數個大型老舊公房小區群聚于此，房租相對低廉，居住着很多打勞工。
印象中，當時并沒有完善的網上挂号管道，隻能依靠線下搶号。我固定看的兩位溫柔醫生都隻在上午出診，想挂上午的号，最晚就得十點到那裡。這意味着八點就得出門，在摩肩擦踵中試圖擠上一班地鐵。我至今記得在早高峰時期，要等四、五趟地鐵把排在我前面的人都裝走了，才輪得到我擠上車。
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無疑，對當時抑郁很嚴重的我來說，這趟旅程并不是那麼好走的。如果說對于上班族，等四、五趟地鐵去公司隻是痛苦，對于當時的我，可謂艱難。嚴重抑郁往往伴随失眠，而這趟旅程的艱苦，則會讓我前一天晚上的失眠愈發加劇，“順理成章”地無法出門。
好幾次，我連複診拿藥都是以錯過，更别提沒那麼硬性的心理咨詢。如果爬不起來，我就隻能聯系咨詢師，說咱們線上吧。
電子屏無法做到的事情
不論線上還是線下，我當時的咨詢費用是一樣的。但有過抑郁經曆、求助過心理咨詢的一位學姐曾告訴我，她的咨詢師線上隻收線下一半的價錢，畢竟，“比起面對面的咨詢，線上的效果到底要差一些”。
這是非常普遍的一種認知。顯見的原因是，心理咨詢不僅僅是聊天，還包含了各式各樣的交流方式。
最典型的例子就是沙盤遊戲療法。咨詢師會準備一個大沙盤和各種小人偶玩具，讓來訪者自由擺放；還有很多時候咨詢師會請來訪者在一張紙上自由作畫，或在咨詢室裡做一些肢體活動。
這些行為表達都對分析自己的心理有益。
我就曾在咨詢師那裡狠揍過她的一個瑜伽球。因為自己抑郁的一部分原因是承受過暴力，我面對自己的憤怒有一種複雜的心态——不想也成為施暴的人，就隻能把憤怒埋在心裡。在咨詢師面前揍她的瑜伽球，是一種相對健康的排解憤怒的方式。
當咨詢轉為線上進行之後，這些就都無法進行了。
與此同時，線上咨詢時，螢幕通常隻能取景到來訪者的上半身和背後的環境。如今，視訊軟體甚至可以設定虛拟背景。
但人與人之間的交流不是隻靠語言的，身體表現也占很大比重。按照我的咨詢師（前北醫六院精神科醫生，後棄醫從咨）的說法，身體表現占了表達的一半以上。
人在用語言表達時，常會有所隐瞞，可以很輕易地“撒謊”；而身體的動作，大部分沒有接受過表演訓練的人很難僞裝。比如，我嘴裡說着“我現在很有安全感，我覺得很幸福”，但實際上雙手緊握、雙腿并攏，呈一個防衛的姿勢，這樣我顯然就是在說謊。
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面對面的咨詢，咨詢師很容易能做出判斷，注意到我正在說謊，并分析我這樣說謊是要表達什麼需求；如果線上上，咨詢師看不到我的腿如何擺放、手如何活動，沒有參照，可能就真的相信了這句話。
線上咨詢是一種有效的補充
但線上的存在仍然有其意義。
住在上海近一年，我有許多次咨詢是線上上完成的。可見，即便已經搬到咨詢師所在的城市，規律準時的咨詢也不是那麼容易達到的。
而規律性是這麼多年心理咨詢發展過程中，被幾乎所有流派所公認的、能保證咨詢效果的重要因素。線上是對無法進行線下一種補救。
對于短暫的過渡時期，線上心理咨詢也很重要。轉診期間，線上的存在可以使咨詢不至于斷檔。又比如，來訪者要去的地方，在當地找咨詢師都很困難；我也有一些朋友，去了小語種國家讀書，語言能力無法支撐在當地做咨詢。這兩種情況下，遠端的咨詢也是一種選擇。
而且不可否認，哪怕會打些折扣，線上心理咨詢也是有一定效果的。
前文提到的學姐，抑郁期間隻靠線上線下并行的咨詢，也解決了自己的問題；我的咨詢師過去則一直遠端接受 tavistock 中心的督導。這都是網際網路技術為傳統做法帶來的增持。
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隻是這個時期的線上咨詢還具備一定的保守性，算是線下的變體，并沒有放棄“面對面”這個核心形式——為保證有一定程度的互相了解，一般咨詢師仍會要求最初的四次咨詢必須當面做；有的也會要求轉成線上以後，依然每年都要至少當面咨詢一次。
這樣的雙線配合維持了一段時間。直到“網際網路思維”進入心理咨詢領域，埋下了變化的種子；而疫情的到來極大地催生了變化的生長。
我心理學專業的朋友小 C ，本身已經一隻腳踏進心理咨詢的大門，比一般人掌握更多資源。但 2019 年首次嘗試咨詢時，他依然選擇了使用網際網路平台來尋找咨詢師。
他說這是因為平台提供了更多便利，讓他能更友善直覺地比較各種資源，進而作出選擇。
在國内期間，他選擇了一家最為主流的平台。平台實作了尋找咨詢師的整個過程：app 提供價格、所在區域、受訓背景的選項，待他作出相應選擇後，就會自動篩選出幾個備選的咨詢師。
前往美國求學之後，因為身處郊區，周圍基本沒有什麼心理咨詢師，小 C 再次選擇視訊咨詢。這次他用的是美國一家叫 betterhelp 的網站。那個網站的方式是讓使用者在開始前回答 10 個左右的問題；根據回答，先自行過濾一波咨詢師，然後再由你作選擇。
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但也有一點缺陷，由于算法代替了來訪者做一部分決策，來訪者如果想知道被“過濾”掉的咨詢師是不是可能合适，是無法實作的。
“線上+線下”變成“ 100% 線上”
一定程度上，網際網路平台的發展特性打破了時空阻隔，讓人們不管身處何處都能對接到廣泛的咨詢師資源。
大陸精神衛生領域整體發展落後、橫向資源分布不均衡。上海建立的“醫院-社群-咨詢師-個人支援模式”已經達到了世界領先的水準，而可能三百公裡外的鄉村，當地人剛剛脫離“把發瘋的病人鎖起來”沒有幾年。
又比如，我是四川人，成都肯定是精神衛生資源更好的地方；與此同時，不到一百公裡之外的德陽，當地最好的醫院的精神科因為招不到人，隻能臨時讓内科醫生現改成精神科方向。
網絡讓大家都有機會去觸及最好的那些醫療/心理咨詢的資源。在這點上，我們或許真的可以說，科技讓世界變得更好了。
但網際網路思維式的心理咨詢服務并不是沒有弊端。平台打破了過去的模式，讓心理咨詢變成了一件可以完全脫離線下的事情。在這時，面對面咨詢的重要性常常會被忽略。
小 C 所選擇的平台，提供了三種選項，隻線上、隻線下，或是線上線下同時咨詢；一些其他平台上，還會提供電話、文字等咨詢途徑；還有的主打業務就是用于“即時傾訴”的線上“輕咨詢”。
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據我所知，一部分傳統的心理咨詢師仍堅持，線下無法被線上替代。除了僅憑面部資訊會帶來的評估失準，線下見面的交通、時間成本，也展現出來訪者更強的動機和重視。過往經驗來看，擁有更強動機的來訪者，通常能從心理咨詢中獲得更好的效果。
但從另一種專業角度看，如小 C 就認為，線上線下的确存在差異，但不一定像大家想象得那麼大。這種差異一方面來源于一個事實，就是國内大部分咨詢師是心理動力學背景，相對會更需要面對面的設定來提供所需的資訊量。
在國内，他與咨詢師保持了 12 次的線下見面。離開北京去美國上學時，他也提出過是否可以通過視訊繼續，但考慮到時差和轉為線上這兩個因素對咨詢可能造成的影響，對方仍建議了暫時結束。
直播心理咨詢違背了保密的原則
而在我看來，網際網路思維對行業真正的損害，在于一些新生模式對原有的咨詢倫理基礎的打破。這也是來訪者特别需要注意的一點。
漫長的發展過程中，心理咨詢逐漸找到了一種模式。這種模式包含了許多準則，比如要收費、最好有規律、最好面對面、要在私密的環境、咨詢師有嚴格的保密義務……
準則的存在，是為最大限度保護來訪者和咨詢師雙方。但一些亂象中能看到，這些準則沒有被嚴格遵守，平台為打造更具營利能力的商業模式，将來訪者置于一個十分被動和脆弱的境地。
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兩年前，國内起步很早的一個心理科普平台就被曝出，将督導視訊偷偷錄像，拿出來放在外部網站上，作為品牌宣傳的物料。這極大地侵犯了咨詢雙方的隐私。公衆本身對于心理咨詢就有一定的顧慮，這樣的事件更加重創公衆對整個行業的信心。
同一個平台今年居然還搞了直播的噱頭，做了線上心理咨詢的直播。
這顯然違背了心理咨詢保密的原則。作為教育訓練之用，以影視劇為材料進行分析的模式已經非常成熟；心理咨詢的公開課，通常也是邀請演員來演繹，而不是讓真實的來訪者出鏡。除了“真人真事”的噱頭，我想不到有任何理由非要做真人的咨詢直播。
最後想提醒大家，在大陸，心理咨詢隻算一種服務，隻有行業條例對其加以限制，嚴格程度遠不及醫療。如果有人非法行醫，自有刑法收拾他；可如果有人“非法行咨詢”，法律大機率拿他什麼辦法都沒有。無證行咨反而成了監管上的真空地帶。
如今，有一些無關的服務開始擦邊球，暗示來訪者自己提供的是跟心理咨詢效果差不多的東西。
希望大家對此一定要加以警惕。但雖然沒有嚴格的法律規定，心理咨詢自有一套嚴謹的倫理制度。隻要宣稱自己是心理咨詢，咨詢師就必須擁有相關資質并遵守這些倫理。
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那麼，對于想嘗試心理咨詢的普通人，如何判斷線上咨詢是否是個合适的選項？普通人如何保護自己？我請了幾位專業人士來回應。
阿五：線上與線下心理咨詢最大的不同有兩點：
一是線下可以保證私密的空間，但對線上來說是一個挑戰。尤其疫情封城期間，一家人被關在一個屋子裡，私密性得不到很好的保證，可能被迫暫停咨詢。
二是網絡流暢性，線上咨詢通常需要打開視訊，如果網絡速度不夠的話，說話會比較卡頓，以至于影響思維和情感的流暢性，削弱咨詢效果。
是以我認為，如果可以保證流暢的網絡和私密的個人空間，便可以嘗試一下線上心理咨詢。雖然相比于線上，線下咨詢更有利于咨詢師和來訪者建立互相信任的關系，但是咨詢師技術的恰當使用可以彌補這一不足。
Alex：可以做的準備：參加咨詢時，如何讓自己更舒适、放松，進而更容易“進入狀态”？比如，怎麼坐比較舒服，要不要抱個抱枕？要不要準備好紙巾？咨詢的時候喝杯茶或者喜歡的飲料？有沒有幹擾物需要拿開（如手機上的工作資訊）？
小 C：有部分群體不适合網絡心理咨詢：重症精神病患者、有自殺風險的來訪以及家庭有沖突、缺少私密空間的人。其他情況我認為線上和線下的效果是差不多的。
接觸線上心理咨詢時，出現哪些情況可能是一個危險的信号？
阿五：線上咨詢最大的風險當屬于隐私洩露。當發現咨詢師對自己所處的環境有所避諱，環境中有其他人出現，或未經你同意就進行錄像時，可能需要當心自己的隐私問題。
Alex：以套餐形式出售的心理咨詢服務，特别是一次性付清若幹次咨詢費用、對于提前結束咨詢的退款規則說明不清的做法。
以“焦慮營銷”的方式強調參加心理咨詢的必要性，如強調“要和我們的老師做多少次咨詢，否則你的情況會變得如何嚴重糟糕，而我們的老師可以帶來多大的效果”。
小 C：你感覺到咨詢沒有效果，以此詢問咨詢師，ta 卻要求你增加咨詢頻率；用打折引誘你一次性購買多次咨詢服務；在不和你充分讨論的前提下，就更改咨詢設定（價格、時間、頻率、地點、模式）；不用工作的聯系方式，而是給你私人電話号碼、QQ、微信等。
哪些方面可以幫助我判斷對方提供的心理咨詢服務是否專業合規？
Alex：對咨詢設定可以有清楚的說明：如保密原則和例外，每次咨詢時長，費用及何時支付，對取消和修改預約時間的規定等。
咨詢師可以簡要介紹自己的專業背景（如學曆或教育訓練經曆，相關工作經曆），并且沒有過分誇大。
當你在咨詢中提問或對咨詢過程表達回報時，咨詢師表示出開放、合作的态度，如傾聽、詢問澄清、展開讨論等。
如果咨詢師評估後認為視訊咨詢（相對于面對面咨詢）不适合你的需求，或者咨詢師本人的勝任力不足以針對你的咨詢需求提供服務，這時咨詢師能夠坦陳地告知并在轉介上提供支援。
對于線上心理咨詢的效果，我應該抱有一個怎樣的預期？
Alex：咨詢師會需要時間問問題，從各方面全面地了解你，特别是在第一次咨詢中。
如果你對咨詢進行的頻率和大緻持續的次數有偏好或期待，或者關于咨詢目标有任何想法，可以直接向咨詢師表達并讨論。
心理咨詢的效果具體的樣子、實作的難易因情況而異，但可能有這樣幾種大概的情況：感到被傾聽、了解和支援，獲得了新的了解自己或外在事物的視角，體會到更實質的變化（如某個困擾自己的情緒減弱了、開始使用新的自我調節技能、更容易去做某種想做但覺得困難的事情等）。
阿五：有很多證據表明，線上心理咨詢和線下心理咨詢一樣有效果，是以這個問題可以表述為，對于心理咨詢，應該抱有一個怎樣的預期。
人的心理特點是一個長期積累的過程，是以改變發生并非一朝一夕之功。就我個人的經驗，在做咨詢 3 到 4 次左右後，你也許可以看到自己的一些變化，之後狀态可能會倒退一些，然後又會往上走。
Alex：美國心理咨詢碩士，麻省執業資格持有者，現歸國線上執業中
阿五：985 師範學校臨床與咨詢心理學碩士，上海學校心理咨詢師（中級），心理輔導與服務能力（中級）
小 C ：985 大學心理學專業大學，目前于海外攻讀心理咨詢博士
參考文獻
[1] https://gpsych.bmj.com/content/33/2/e100213.full
[2] https://mp.weixin.qq.com/s/4JqKI6JR5xiJzYsg9eIgsg
[3] https://www.infzm.com/contents/208674
作者：sciencecat
編輯：翁垟
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