又來了，兒童不明原因肝炎

作者 | 南風窗記者 張旦珺

在新冠疫情全球大爆發的背景下，一種不明原因急性肝炎的出現，使得世界各國的公共衛生部門再一次繃緊了神經。

世界衛生組織發言人亞沙雷維奇5月3日表示，截至5月1日，已收到來自20個國家的至少228例不明病因兒童肝炎病例報告，并正在對另外50多例病例進行調查。亞沙雷維奇說，現有病例大部分在歐洲發現，亞洲、美洲和大洋洲也有病例報告。對于中國而言，尤其值得警惕的是，該病已經在周邊國家蔓延，日本、新加坡、印度尼西亞均已發現病例。5月2日，印度尼西亞衛生部報告了3例不明病因兒童肝炎死亡病例，至此，全球因該病死亡的人數上升到至少4人。

這種不明原因的肝炎，會成為下一個困擾人類的重要疾病嗎？

01

警報拉響

2022年3月，英國蘇格蘭的格拉斯哥皇家兒童醫院在三周内接連接配接診了5位患有急性重型肝炎的兒童，拉響了當地公共衛生局的警報。

這些孩子的年齡在三歲至五歲之間，他們共同表現出嘔吐與黃疸症狀，大多數患者的丙氨酸轉移酶（ALT）水準超過了2000IU/L，而正常範圍隻有10至40 IU/L。由于病情嚴重，三名兒童被轉移到英格蘭等待肝髒移植評估，其中一位進行了移植手術。

他們身上并沒有檢測出引起急性病毒性肝炎的常見病毒，出于技術限制，臨床上，找不到病因是正常的情況。不過，肝炎對于兒童來說不是一種十分常見的疾病，以往，整個蘇格蘭地區每年不明病因的肝炎通常不超過4例。

察覺到其中的不同尋常後，4月5日，英國向世界衛生組織報告了英國全境發現的10例不明病因兒童肝炎。

世界衛生組織當地時間4月23日稱，随着不明來源的急性肝炎病例在兒童群體間增加，目前已經導緻一名兒童死亡

随後，資料短時間内快速增長，報告3天之後，英國各地進一步發現了共74位符合定義的病例。截至4月29日，英國衛生安全局通報，累計病例已達到145例。

各國開始加強對同類疾病的檢測，英國之後，歐洲國家愛爾蘭、西班牙也相繼報告了疑似病例的存在。而在大西洋的另外一端，美國報告阿拉巴馬州兒童醫院在去年10月至11月期間，接待了5名不明病因肝炎兒童患者，這一時間要早于英國發現的病例。

根據美國疾病控制和預防中心提供的資訊，從2021年10月至2022年2月，阿拉巴馬州兒童醫院共有9名不明病因肝炎患者，患者入院時的中位年齡為2歲11個月，其中有8名出現鞏膜黃疸，分别有7例、6例和3例患者報告了嘔吐、腹瀉和上呼吸道症狀。

4月29日，美國疾控中心釋出的一項報告顯示，阿拉巴馬州的9名幼兒出現不明原因的肝炎

與英國格拉斯哥皇家兒童醫院出現的病例相似，這9名患者在常見肝炎病毒檢測中均呈現陰性，并且排除了其他幾種導緻小兒肝炎的原因。患者病情較為嚴重，有3名出現急性肝功能衰竭，其中兩人接受了肝髒移植。

除了阿拉巴馬州之外，美國的威斯康星州等其他5個州也報告了确診病例。4月27日，美國報道了第一例不明病因兒童肝炎死亡病例。

同一時間，亞洲地區也出現了不明病因兒童肝炎患者。4月25日，日本厚生勞動省報告了亞洲首例疑似病例，三日之後，日本的病例數量上升至3位。4月30日，新加坡衛生部通報，一名10個月大的嬰兒患上不明病因的急性肝炎。

4月26日，歐洲疾控中心報告稱，自英國報告發現不明病因兒童肝炎病例以來，已有10多國報告超190例病例（央視新聞截圖）

除了上述提及的國家，目前，報告确診與疑似不明病因肝炎的國家還包括以色列、丹麥、荷蘭、意大利、挪威、法國、羅馬尼亞、比利時、葡萄牙、希臘、塞普勒斯與加拿大等。根據世界衛生組織的統計，截至4月21日，這些确診與疑似患者的年齡最小為一個月，最大為16歲，約有10%的患者需要肝移植。

02

病原體在哪裡

世界衛生組織将此次在全球出現的不明肝炎“确診病例”定義為：自2022年1月1日起，患有急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起）且天冬氨酸轉氨酶（AST）或丙氨酸轉氨酶（ALT）大于500IU/L的10歲及以下兒童。

一位不願具名的感染病專家對南風窗表示，目前在全球出現的不明病因兒童肝炎有兩個特點，一是具有散發、流行趨勢，二是患者病情較重，且病情進展迅速。這名學者猜測，重症患者在感染或因非感染因素導緻肝髒損傷後，較快出現了肝功能衰竭的表現。

肝炎是肝髒的發炎，它的發生有多種原因，最常見的是由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎。但是經過醫學檢測後，此次發病的兒童身上并沒有找到這些病毒，毒素、免疫系統、家族遺傳等其他原因也被排除。目前各國衛生系統眼下的重要難題，就是找不到不明原因肝炎的病原體。

由于不同地區的肝炎患者表現出不同的特點，當地的醫學專家給出的假說也不盡相同。

一種說法認為，不明病因肝炎與新冠病毒相關。新加坡最近報告的一例病例曾經感染過新冠病毒；而在以色列報告的12位不明病因肝炎兒童患者中，有11位感染過新冠病毒，施耐德兒童醫療中心小兒肝移植中心主任莫澤·格拉斯伯格經手了其中7個病例，她在接受以色列《國土報》采訪時表示，這7位兒童都在肝炎出現前三個半月左右感染了新冠病毒。

但她同時表示，這并不能夠說明，不明病因肝炎就是一種“後新冠”現象。

從全球範圍來看，截至4月21日，世界衛生組織統計的169例不明病因肝炎患者中，有20例患者在體内檢測出SARS-CoV-2（即新型冠狀病毒），和檢測出腺病毒的患者數量相比，這一資料不算太高。

越來越多的專業人士認為，不明病因肝炎與腺病毒有關。美國疾控中心釋出的一份報告顯示，來自阿拉巴馬州的9位患者腺病毒檢測均為陽性；世界衛生組織則表示，目前至少有74個病例檢測到腺病毒。

美國疾控中心釋出的報告顯示，來自阿拉巴馬州的9位患者腺病毒檢測均為陽性

腺病毒是一種非包膜雙鍊DNA病毒，在自然界中普遍存在，它可通過接觸與飛沫傳播，進入人體後與不同的受體細胞結合引起感染，可引起急性胃腸炎、結膜炎、呼吸道感染等，偶爾可引起肝炎、腦炎。

根據英國《衛報》，澳洲傳染病協會聯合主席鮑恩表示，腺病毒理論是迄今為止最有可能的解釋，但 "這是否是絕對的緻病因素，仍有相當多的不确定性。"

由于絕大多數患者年齡太小，尚未接種過新冠疫苗，英國衛生安全局在檔案中指出，不明病因肝炎與新冠疫苗無關。

03

免疫系統的變化

即便将腺病毒視作不明肝炎的病原體，還有一些問題有待解釋。

一般情況下，腺病毒對于免疫力正常的人群危害較低，健康人群在感染腺病毒後，隻會表現出輕微的自限性症狀。它的嚴重後果更多作用于經曆過組織器官移植、艾滋等免疫受損人群，在免疫健康的兒童身上引發肝炎的情況是極其罕見的。

美國威斯康星大學醫學與公共衛生學院教授格雷格·德穆裡在接受采訪時稱，他隻見過少數這樣的病例，“這裡面最新奇的地方在于，它感染了健康的孩子，并且數量比我們預期得多。”

對此，一種普遍的觀點認為，可能是新冠疫情早期實施的封控防疫政策，導緻這一期間幼兒的免疫系統發育不如疫情前的同齡兒童，腺病毒引發了他們更加劇烈的免疫反應。

北京大學基礎醫學院病原生物學系和感染病研究中心學者李彤與莊輝在“中華肝髒病雜志”公衆号上對此進行解釋稱：“由于新冠疫情防控措施和更好的個人防護，幼童在成長過程中感染各種病原微生物的風險降低，可能由于缺少馴化免疫 (trained immunity)，與疫情前同齡兒童比較，其免疫系統發育可能不夠成熟和健全，是以普通的腺病毒感染可能導緻急性重型肝炎。”

與此同時，英國發現，在經曆了新冠防控早期的低水準循環後，社群中腺病毒（特别是在兒童糞便樣本中檢測到的）顯著增加，荷蘭也報告了社群腺病毒傳播增加的情況。

除了幼兒免疫系統受影響之外，腺病毒本身的基因組變化是另一個不能排除的原因。4月29日，謝幼等人在“華山感染”公衆号撰文表示，如果病原體是腺病毒的新變種，就需要考慮，是否與腺病毒載體疫苗（一種新冠疫苗）大規模接種後可能發生的選擇壓力下腺病毒的重組和變異有關。

由此看來，無論出于哪種原因，不明肝炎都像是後疫情時代裡人們将面臨的一大考驗。

為了預防不明病因急性肝炎，世界衛生組織表示應當注意兒童洗手與呼吸系統衛生。盡管目前大部分患者不存在流行病學關聯，上述專家對南風窗表示，如果确實是腺病毒引發的肝炎，便存在傳染性。如果國内也出現類似不明原因的兒童肝炎，可用基因檢測或肝穿刺活檢的方式确定病原體。

專家還表示，和新冠病毒肺炎類似的是，腺病毒傳播符合傳染病傳播規律，起病初期往往比較嚴重，在流行的中後期，症狀會随之減輕。

編輯 | 莫奈

排版 | 八斤

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