痛風性關節炎，控制急性發作和降尿酸，如何階梯化與個體化用藥？

高尿酸血症是由嘌呤代謝紊亂所緻，當尿酸分泌過多或腎髒排洩功能障礙時，就會使尿酸蓄積在體内，進而形成高尿酸血症。痛風與嘌呤代謝障礙所緻的高尿酸血症直接相關。痛風性關節炎是臨床最常見的風濕病，通常是痛風的第一臨床表現，由血尿酸升高引起單鈉尿酸鹽結晶并沉積于關節所緻，主要表現為關節紅、腫、熱、痛。

痛風性關節炎常不定期急性發作，表現為迅速發病和局部突發的劇烈疼痛、腫脹并伴有發炎，多為反複發作，嚴重者出現關節畸形或功能受損。目前其治療藥物主要是抗急性發作藥物、降尿酸藥物等。

一、階梯化用藥

痛風性關節炎急性發作可選用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質激素，越早使用，鎮痛效果越好，并可控制發炎。

《中國高尿酸血症與痛風診療指南（2019）》中指出，痛風急性發作期推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs（足量、短療程），對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌者，推薦用全身糖皮質激素治療；痛風急性發作累及多關節、大關節或合并全身症狀者，建議首選全身糖皮質激素治療；當痛風急性發作累及1~2個大關節時，建議有條件者可抽吸關節液後，行關節腔糖皮質激素治療。

《痛風基層合理用藥指南》（2021年）中指出，秋水仙堿或NSAIDs是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制發炎。

《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》（2017年）中指出，秋水仙堿或NSAIDs是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制發炎；急性發作累及1~2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節内注射短效糖皮質激素，避免短期内重複使用。

部分痛風者在急性期時血尿酸水準可能是正常的，此階段不能使用降尿酸藥物治療，建議痛風急性發作完全緩解後2~4周開始使用降尿酸藥物。正在服用降尿酸藥物的痛風急性發作者，不建議停用降尿酸藥物。

臨床常用降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成藥物（如别嘌醇、非布司他）和促進尿酸排洩藥物（如苯溴馬隆），可用于痛風性關節炎發作間歇期、慢性痛風性關節炎等的治療。

《中國高尿酸血症與痛風診療指南（2019）》推薦别嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥；推薦别嘌醇或苯溴馬隆為無症狀高尿酸血症患者降尿酸治療的一線用藥。

《痛風基層合理用藥指南》（2021年）推薦别嘌醇為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，包括慢性腎髒病（CKD）≥3期患者；促尿酸排洩藥物不推薦用于一線治療，禁用于CKD≥3期患者或有腎結石的高危風險患者，如苯溴馬隆可作為痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫等的二線用藥。

二、個體化用藥

單藥療效差、合并有腎功能不全或心血管疾病患者該如何個體化用藥？

（1）單藥療效差者

對嚴重的急性痛風發作[疼痛視覺模拟評分（VAS）≥7]、多關節炎或累及≥2個大關節者，或一種藥物療效差者，建議使用2種或2種以上鎮痛藥物聯合治療，包括小劑量秋水仙堿與NSAIDs、小劑量秋水仙堿與口服糖皮質激素聯用及關節腔糖皮質激素注射與其他任何形式的組合。因藥物協同毒性（如胃腸道出血），不建議口服NSAIDs和全身糖皮質激素聯用。

對于單藥足量、足療程治療後血尿酸仍未達标者，可考慮聯用2種不同作用機制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯用。

（2）腎功能不全者

秋水仙堿禁用于eGFR2或透析者，腎功能不全者慎用。

NSAIDs可引起腎髒缺血，減少腎血流量，誘發和加重急慢性腎功能不全，不建議慢性腎髒病患者使用。eGFR＞60 ml/min/1.73m2者謹慎使用，eGFR2者不建議長程使用，eGFR2者禁用。有腎髒疾病史者、嚴重動脈粥樣硬化者有緻急性腎功能衰竭的風險，慎用NSAIDs。

糖皮質激素可用于腎功能不全者。

别嘌醇通過腎髒排洩，G5期（eGFR2）患者禁用。

非布司他通過腎髒和腸道雙通道排洩，其腎髒保護作用更佳，尤适于慢性腎功能不全者，可用于3期CKD者，建議eGFR2時降尿酸藥物優先考慮選用非布司他。

苯溴馬隆禁用于eGFR＜20 ml/min/1.73m2者。

（3）心血管疾病患者

心血管風險是所有NSAIDs的類效應，可能引起心血管事件的風險增加，包括心肌梗死和卒中風險。充血性心力衰竭、腦卒中或腦缺血發作史、水腫或高血壓控制不佳者慎用NSAIDs。NSAIDs禁用于冠脈搭橋術，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。選擇性COX-2抑制劑禁用于缺血性心肌病、腦血管疾病及外周血管疾病。心血管病史或心血管疾病或并發症高危者，若充血性心力衰竭或高血壓病進展或惡化，應停用NSAIDs。

非布司他可能會增加心髒相關性死亡的風險，服藥期間需監測心肌梗死和腦卒中的症狀與體征，合并心腦血管疾病者使用需謹慎，并密切關注心血管事件。使用前充分評估，對有心血管基礎疾病或高危因素者酌情考慮是否使用，并注意監測病情。對于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風患者，建議将非布司他改為其他可替代的降尿酸藥物。不建議用于既往有CVT病史或近期有CVT發作者。