本文作者：丁留成
2021 年 4 月至 2022 年 3 月，受江蘇省留學基金委重點資助和南醫大二附院 789 重點人才的聯合資助，我前往德國漢堡大學醫學院附屬醫院進行為期一年的訪學。
在此期間，我參加了關于尿道狹窄的 3 項臨床課題研究，同時還作為 Clinical observer 參與學習了 UKE 泌尿外科和前列腺癌中心 Martini-Clinic 的臨床實踐和教學。
在漢堡大學醫學院的一年，我一直在思考：如何用他山之石，解我的惑？現在我将這段時間的學習經曆、感想與大家分享。
一站式門診
醫生可以決定患者的看病時間
漢堡曆史悠久，環境優美，是德國北部的文化教育和醫療衛生的中心，有大面積的綠地和無數的運河。
漢堡大學附屬醫院（UKE）坐落在 Klinikum 大學校園裡，是一所具有 120 年曆史的歐洲最現代化的醫院，是衆多德國一流醫療科室的所在醫院，如 Martini-clinic 前列腺癌中心、泌尿科、幹細胞移植、神經科等。
漢堡大學附屬醫院（UKE）外觀（作者攝）
UKE 位于漢堡綠意盎然的 Eppendorf 區，對面就是 Eppendorf 公園，全部是綠化的樹木和花草。
來到這裡，能夠深刻感受到醫院對于「文化理念」的重視與打造。
UKE 醫院的設計理念從根本上希望患者的感受能像家一樣舒适和友善，而不是來到一個因疾病而讓人緊張的地方。整個醫院為開放式，有各個時期的老建築。院内非常安靜，看不到熙熙攘攘的人群，各處井然有序。
醫院裡随處可見病人喝咖啡、交談的休憩中心，走廊的兩旁都裝飾着各種有欣賞價值的藝術品。醫院還為前來求治的非英語患者提供了全程翻譯服務，無論患者說何種語言，來看病都不需要擔心語言問題。
Martini-Clinic 作為全球最佳前列腺癌中心之一，秉承「病人治療是所有事情的核心」的價值觀體系，這種文化也展現在醫院的「一站式門診」就診流程中。
作者在 Martini-Clinic 前列腺癌中心
德國絕大多數醫院采用門診預約制，患者從醫院、醫學院的首頁即可開始門診預約，通過醫生姓名、專科或者自身症狀輸入即可很快鎖定目标醫生，通常需要等待 2 周左右。醫生可以根據自身專科特點設定每位患者的平均時間，門診時間會準确到分鐘，比如上午 10:20 或者下午 2:30。
預約成功後，醫生的秘書會跟患者保持聯系，如果門診時間有所變動就會及時溝通。患者根據預約時間到達科室的一站式門診單元，由前台護士采集病史，發放問卷調查表後帶患者到達診室。
以泌尿外科為例，患者不需要離開診室就可以完成尿正常等正常檢查，檢查結果由護士在門診讀取。
醫生在辦公區域看到患者準備就緒後，首先通過電腦閱讀患者病曆資料，然後當面向患者有重點地詢問病史。如果需要進一步 B 超、尿流率、尿動力學檢查也可以直接在門診單元内完成。
如果需要查體、膀胱鏡檢查，護士會協助患者擺體位，更衣，醫生可以利用這個時間間隙去另一間診室内詢問另一個病人。
這樣的一站式門診設定，基本可以讓患者在診室内完成大部分必需的檢查，免除患者不熟悉醫院的機構，還需要在各個樓層、科室、檢查室内跑來跑去之苦。醫生也可以穿梭于幾個診室，提高工作效率。
門診當日，醫生會清晰地告訴病人目前診斷、可選擇的治療方式，手術可能效果及并發症等等。如果患者接受手術方案，秘書會根據醫生的日程安排及手術所需時間為醫生安排好手術排期，一般在兩周之後。
醫生決定了患者是否需要手術，而患者能否接受手術則需要進一步麻醉評估。而麻醉評估也是通過門診來進行，同樣是在一站式麻醉門診（CPAP），麻醉醫師通過一個評估系統來評估患者病情，通過簡單必要的檢查來評定手術風險。
說話帶刺的見習生
讓我看見權威與學生的關系
漢堡大學醫學院和 UKE 坐落在同一個區域，盡可能讓臨床和教學的結合友善且高效。
德國目前正在将專業教育訓練從目前的清單式模型重新定位為基于能力的課程，于 2018 年提出了新的專業教育訓練法規。德國有 10 個外科亞專科：普通外科、内髒外科、心髒外科、胸外科、兒科外科、骨科和創傷外科、整形外科、血管外科、神經外科和口腔颌面外科。前八個亞專業研究所學生外科教育訓練是一緻組織的，神經外科以及口腔颌面外科有獨立的教育訓練結構。
德國手術教育訓練需要 6 年時間，前 2 年包括基礎臨床教育訓練，包括急診科 6 個月、ICU 6 個月和外科病房 1 年，這部分教育訓練可以在上述八個亞專業的任何一個部門進行。接下來的 4 年根據專業的不同結構不同，但主要部分在所選專業的外科部門進行。
在 UKE，外科手術基本都是兩個醫生進行，主刀醫師（通常是主任級别）帶一個下級醫生做，下級醫生有時是主治醫，有時是住院醫。
每一名住院醫師都有嚴格的規範輪轉教育訓練計劃，實習見習都是嚴格的 1 對 1 輔導、專人負責，學生和老師之間互動溝通極多。科室每周都有大查房、病例讨論，業務學習，同時讨論特别深入，絕不流于形式。
UKE 達芬奇機器人應用非常普及，前列腺癌中心的機器人手術率達 70% 以上。并且有自己的的教育訓練中心，我每月可以參加一次教育訓練和上機訓練，收獲很大。
達芬奇機器人輔助前列腺根治術（作者攝）
最讓我印象深刻的是幾個見習生，很多時候他們的問題好像身上都帶着刺兒，甚至有時候不着調的詢問，唯恐語不驚人。
Fisch 教授倒好，每次都是悉心認真地聽取觀點并毫無保留講述每個疾病手術治療的細節及見解；同時又虛心地聆聽學生的反駁，并引導互相提問。特别是 Fisch 教授對我總能循循善誘，引導進入深層次的讨論，從不擺出權威的架勢。每次手術都會讓我感受到學術的嚴謹和精益求精的手術技巧，也會迸發出一些新的思想或帶來新的啟發，1 年下來我着實學到很多知識。
在這裡，讓我收獲最大也深感震動的是權威與學生的關系，這種學生和導師之間完全開放和自由的讨論，不僅是一種形式，更是一種人品和精神。
對比對中德教育訓練制度和體系，大陸目前沒有專科的教育訓練制度，以下三點可能比較值得借鑒：增加财政支出，尤其是國家财政司的财政撥款；建立非政府部門的專業化管理機構；加強監管品質管理，尤其是加強對教育訓練基地的和監控。
作者攝
讓科研結果服務于臨床
相對來說，德國醫生感受到的科研壓力不會這麼大。當然，和中國一樣，想要晉升也需要論文加持，但不是必要條件。
在做不做科研這件事上，德國醫生有選擇權。在德國目前的體制下，醫生隻進行臨床工作、不進行科研，依舊可以得到晉升。當然，你也可以依靠科研獲得晉升，兩者不沖突。
在 UKE，許多教授都有自己的實驗室，對于緻力于科研的教授，除了臨床工作時間時間，醫院還配給他們一定的科研時間。對于想做科研的住院醫，除了利用自己的業餘時間外，還有機會申請基金支援，可以脫産做基礎研究。他們也會定期召開小型的學術會議，交流各自的科研成果。
這邊的研究大多集中于臨床前瞻性和回顧性研究，通過研究結果得出中心的研究資料，并根據研究結果不斷調整診療行為和行程科學的診療體系。
基礎科研課題大多來源于臨床，并且充分考慮可行性及臨床實際價值，一旦有研究結果，将可以較快地解決臨床問題，有助于疾病治療體系的建立及标準化。
比如 Martini-clinic 作為全球最大的前列腺癌中心，也是全球最大的 30000 例以上的臨床資料庫，通過龐大資料庫的前瞻和回顧性分析，解決術後尿控、性功能恢複的關鍵因素及設計并進一步通過前瞻性 RCT 研究。
高度自律與明确分工
規則看守一切
簡單介紹一下 Martini-Clinic 每周的集體會議安排。
每周一早晨 7:10 基礎科研學術彙報，整個診所前列腺癌基礎研究領域彙報讨論；每周二早晨 7:30 大查房，除大學室教授授課外，也會有世界頂尖醫院的前列腺癌專家演講；
每周三早晨 7:00 科室 Faculty 内部讨論，無論天氣好壞，雷打不動，其中不乏白發蒼蒼的老教授以及各個中心的主任；
每周四早晨 7:30 臨床實踐課，同時針對科室内的疑難病例及并發症定期總結彙報讨論；每周五早晨 7:00 全院病例讨論，也不隻全院專家點評病例，也會邀請德國各大醫院的專家教授對典型病例進行點評。
無論是醫生還是醫學生，每天從早七點工作到晚七點，中午無休，自律并且高效；無論是手術還是科研工作，都突顯出極強的團隊工作意識。在漢堡醫學院附屬醫院一年的時間，接觸了許多著名的專家學者，他們的敬業與高度自律一直感動并激勵着我。
作者攝
生活中德國人給我最大的印象：每個人都有自己的歸屬，甚至連每一樣東西都有其合适的位置。德國社會非常遵守規則，「規則看守一切」正是德國人日常生活的真實寫照。
這樣的明确分工也展現在醫院各部門的協作中。比如醫院裡的手術部門，有專門的秘書負責預約病人、手術時間排期；如果需要做臨床研究，有專門的研究人員負責；甚至像醫生需要預約會議室這樣的日常小事，也有專門的秘書進行安排協調。
前列腺癌中心引進的手術機器人系統（作者攝）
對比與反思
這種全社會的高度分工，讓醫生和醫學生們整體處于一個更加安逸、按部就班的狀态，相對而言競争沒有那麼激烈。這種踏實的工作作風，也能讓醫生有更多精力去做自己真正感興趣的研究。
不過，這種高度精細的分工也可能導緻人浮于事，許多人按時上班，按時下班，缺乏主觀能動性，學生們可能缺乏冒險精神。
與國内的醫生相比，德國醫生整體的工作壓力确實小得多；但如果與德國其他的行業相比，德國醫生的每周工作時長還是遠遠超過其他行業。
也由于這種高度精細的分工與細緻明确的培養路徑，目前多數德國臨床醫生都精專于某個亞專科，這一點和大陸有很大的不同。
由于大陸病人總數大，手術全讓主任們帶着做，肯定是沒辦法覆寫這麼多的醫療工作的，是以我們國内醫院的亞專科其實更像亞器官科，相應專科内的醫生覆寫的亞專科方向更多，能夠接觸到不同的病人、疾病方向、鍛煉機會也更多。
從病人角度來看，與國内相比，整體看病周期和院外等待時間會更長，術前住院前檢查完全在院外評估完成，更有流水線的特點。有在德國的中國朋友給我打過一個這樣的比方「在國内是等叫号，在德國是等空氣」。另一方面，疾病診治的規則性過強也可能在一定程度上限制醫生的主觀能動性。
此外，盡管德國學術界秉承務實的傳統，不盲目跟風，也不把排名榜當作大學發展的方向标，但品牌效應影響着對人才資源的吸引力，這也是德國大學醫院的知名度遠遠落後于英美高校的主要原因之一。
從我與在德國工作的華人教授交流來看，這些年德國也在做一些調整，希望能夠讓本國醫生們更加國際化，與外界多交流。
在德國期間，廚藝明顯長進，圖為自己做的 2022 年夜飯（作者攝）
漢堡一年的學習時光盡管短暫，但我體驗了「讀萬卷書，行萬裡路」和「他山之石，可以攻玉」的深意。回首這一年，我認為最大的「經」就是培養優秀的習慣：重視時間管理；保持自律并做好準備；強調團隊合作。
衷心感謝醫院科室在青年教師培養方面給予的大力支援，衷心感謝在我海外求學之路上給予我關心厚愛無私幫助的老師、朋友、家人。漢堡不愧是通向世界的大門，如今這扇大門正對我敞開着，成全了我的人生中一次的難以忘懷的經曆。
作者丁留成，副主任醫師，副教授，博士。江蘇省泌尿外科學會青年委員，結石學組委員，江蘇省醫師協會神經調控學組青年委員。
策劃：gyouza｜題圖來源：作者攝