世界這麼大，我想去看看——子宮内膜“出走”記

這是達醫曉護的第3731篇文章

很多育齡期女性會有痛經的煩惱，青春期大多為原發性痛經，是沒有器質性病變的月經期下腹痛，随着年齡的增長我們不能忽視另一種常見原因卻是子宮内膜的任性“出走”。這時的子宮内膜，任性猶如青春期叛逆少年，說走就走，沖出狹小的子宮來到寬敞的盆腔呼吸新鮮空氣，順便再去拜訪一下鄰居---卵巢、輸卵管、膀胱等，更有甚者會完全放飛自我，長途跋涉想去欣賞一下胸腔、顱腔内的獨特風光，雖然所到之處并不怎麼受歡迎，但是這個“不速之客”除了短暫的逗留，還喜歡長期定居，每個月還會定時鬧騰一下刷存在感。它就是醫學上所稱的子宮内膜異位症。

一、什麼是子宮内膜異位症？

是指具有生長功能的子宮内膜組織出現在子宮腔被覆内膜及宮體肌層以外的其他部位。

二、病因

子宮内膜是如何“出走”的至今仍是個謎，大多考慮與以下因素有關

1、三大學說

1） 種植學說：簡而言之就是子宮内膜“出走”以後在某個部位定居了，而“出走”的方式可以有以下的三種：

a.經血逆流：由于子宮腔與盆腔是通過輸卵管相通的，月經來潮時如果經血通過輸卵管流入盆腔，這時子宮内膜細胞就可能随着經血逆流入盆腔，種植在卵巢、輸卵管以及其他盆腹腔髒器或腹膜上。

b.醫源性種植：剖宮産手術或陰道分娩時，子宮内膜細胞可能會被帶至腹部切口或會陰切口處種植。

C．淋巴及靜脈播散：子宮内膜到達遠處器官或組織，如肺部、顱内等，有不少學者認為可能是通過淋巴或者靜脈播散造成的。

2）體腔上皮化生學說：認為異位的内膜細胞是由盆腔腹膜的體腔上皮分化而來的。

3）誘導學說：認為種植的内膜釋放某種未知物質誘導未分化的間充質形成子宮内膜異位組織。

2、 其他因素

遺傳因素、免疫因素、發炎以及在位子宮内膜特性等。

三、臨床表現：多種多樣

異位的子宮内膜還是個“活躍分子”，有增生、浸潤、轉移及複發等惡性行為，具有一定的破壞力，所到之處常常傷痕累累，因為異位的子宮内膜是會随卵巢激素的變化而發生周期性出血，病竈局部反複出血和緩慢吸收可導緻周圍組織增生、黏連，甚至形成結節或包塊。是以臨床表現根據異位部位的不同而不同，常表現為以下症狀：

1、 卵巢或盆腹腔異位：痛經、慢性盆腔痛、性交痛、月經異常、不孕等，有時也會導緻急腹症的發生，如卵巢子宮内膜異位囊腫破裂。

2、 腸道異位：腹痛、腹瀉、便秘、周期性少量便血、腸梗阻等。

3、 泌尿道異位：尿痛、尿頻、血尿、腰痛等。

4、 呼吸道異位：咯血、氣胸。

5、 瘢痕異位：經期增大、疼痛加劇。

四、診斷

異位的子宮内膜是個“隐身高手”，當未形成結節或包塊時，體格檢查或影像學檢查很難發現它的蹤迹，為診斷帶來一定難度。我們如何揭開它的面紗呢？當育齡期女性出現繼發性痛經，有進行性加重、不孕、慢性盆腔痛或性交痛等症狀時，可懷疑 為子宮内膜異位症；當進一步盆腔檢查發現盆腔内有觸痛性結節或子宮旁有活動度差的囊性包塊時，再結合超聲或磁共振所見，可高度懷疑子宮内膜異位症；最終的确診需進行盆腹腔探查，首選腹腔鏡探查，獲得組織進行病理學診斷确診；少數情況下，病理未發現異位子宮内膜的證據，但臨床表現和術中所見符合内異症特征的也可診斷。

五、治療

對于子宮内膜異位這一“頑固分子”，除了根治性手術外，目前尚無一種理想的根治性方法，不管是藥物治療還是保守性手術均有相當高的複發率，達不到斬草除根的效果。是以，應根據患者年齡、症狀、體征、病變範圍以及生育要求制定個性化的治療方案。

1、期待治療

輕度異位症、無嚴重症狀的患者可以定期随訪。

2、藥物治療

1) 對症治療：對于有痛經、慢性盆腔痛者可适當應用非甾體類抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛等）對症治療來緩解疼痛。

2）激素抑制治療：口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑、達那唑、孕三烯酮等。

3）其他：米非司酮

3、手術治療

根據患者的年齡、生育要求選擇相應的手術方式

1）保留生育功能的手術：去除肉眼所能見到的異位内膜病竈，保留子宮和雙側或一側附件。适用于年輕和有生育要求的患者。

2）保留卵巢功能的手術：去除盆腔病竈，切除子宮，保留至少一側或部分卵巢。适用于中重度異位症、症狀比較明顯且無生育要求的45歲以下患者。

3）根治性手術：包括去勢手術（切除雙側附件而保留子宮）和全子宮+雙附件+子宮内膜異位病竈切除的手術。前者适用于近絕經期、症狀明顯且子宮和宮頸正常的患者，也适用于結腸、乳腺惡性惡性良性腫瘤術後子宮宮頸正常的盆腔異位症且有症狀的患者；後者适用于重症，特别是盆腔嚴重黏連且大于45的患者。

4）緩解疼痛的手術：宮骶神經切除術和骶前神經離斷術。适用于盆腔中央疼痛嚴重且藥物治療無效者。

4、聯合治療

鑒于子宮内膜異位症的高複發率，單純藥物或單純手術治療均有其局限性，是以對于非根治性手術，常常會選擇聯合治療以減少術後複發，包括：手術+藥物或者藥物+手術+藥物的聯合治療。

5、不孕的治療

有生育要求者，術後不宜藥物鞏固治療而應行促排卵等治療，争取盡早妊娠；對于35歲以上，生育功能評分低，不孕超過3年尤其是原發性不孕者，中重度内異症、盆腔黏連嚴重、病竈切除不徹底者，應積極采用輔助生殖技術提高妊娠率。

最後，需要指出的是，子宮内膜異位雖然比較任性頑固且行為惡劣，但其本質是良性的，惡變率小于1%。

作者：複旦大學附屬華東醫院婦科

朱麗紅 副主任醫師