世界这么大，我想去看看——子宫内膜“出走”记

这是达医晓护的第3731篇文章

很多育龄期女性会有痛经的烦恼，青春期大多为原发性痛经，是没有器质性病变的月经期下腹痛，随着年龄的增长我们不能忽视另一种常见原因却是子宫内膜的任性“出走”。这时的子宫内膜，任性犹如青春期叛逆少年，说走就走，冲出狭小的子宫来到宽敞的盆腔呼吸新鲜空气，顺便再去拜访一下邻居---卵巢、输卵管、膀胱等，更有甚者会完全放飞自我，长途跋涉想去欣赏一下胸腔、颅腔内的独特风光，虽然所到之处并不怎么受欢迎，但是这个“不速之客”除了短暂的逗留，还喜欢长期定居，每个月还会定时闹腾一下刷存在感。它就是医学上所称的子宫内膜异位症。

一、什么是子宫内膜异位症？

是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。

二、病因

子宫内膜是如何“出走”的至今仍是个谜，大多考虑与以下因素有关

1、三大学说

1） 种植学说：简而言之就是子宫内膜“出走”以后在某个部位定居了，而“出走”的方式可以有以下的三种：

a.经血逆流：由于子宫腔与盆腔是通过输卵管相通的，月经来潮时如果经血通过输卵管流入盆腔，这时子宫内膜细胞就可能随着经血逆流入盆腔，种植在卵巢、输卵管以及其他盆腹腔脏器或腹膜上。

b.医源性种植：剖宫产手术或阴道分娩时，子宫内膜细胞可能会被带至腹部切口或会阴切口处种植。

C．淋巴及静脉播散：子宫内膜到达远处器官或组织，如肺部、颅内等，有不少学者认为可能是通过淋巴或者静脉播散造成的。

2）体腔上皮化生学说：认为异位的内膜细胞是由盆腔腹膜的体腔上皮分化而来的。

3）诱导学说：认为种植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。

2、 其他因素

遗传因素、免疫因素、炎症以及在位子宫内膜特性等。

三、临床表现：多种多样

异位的子宫内膜还是个“活跃分子”，有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，具有一定的破坏力，所到之处常常伤痕累累，因为异位的子宫内膜是会随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收可导致周围组织增生、黏连，甚至形成结节或包块。因此临床表现根据异位部位的不同而不同，常表现为以下症状：

1、 卵巢或盆腹腔异位：痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常、不孕等，有时也会导致急腹症的发生，如卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。

2、 肠道异位：腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻等。

3、 泌尿道异位：尿痛、尿频、血尿、腰痛等。

4、 呼吸道异位：咯血、气胸。

5、 瘢痕异位：经期增大、疼痛加剧。

四、诊断

异位的子宫内膜是个“隐身高手”，当未形成结节或包块时，体格检查或影像学检查很难发现它的踪迹，为诊断带来一定难度。我们如何揭开它的面纱呢？当育龄期女性出现继发性痛经，有进行性加重、不孕、慢性盆腔痛或性交痛等症状时，可怀疑 为子宫内膜异位症；当进一步盆腔检查发现盆腔内有触痛性结节或子宫旁有活动度差的囊性包块时，再结合超声或磁共振所见，可高度怀疑子宫内膜异位症；最终的确诊需进行盆腹腔探查，首选腹腔镜探查，获得组织进行病理学诊断确诊；少数情况下，病理未发现异位子宫内膜的证据，但临床表现和术中所见符合内异症特征的也可诊断。

五、治疗

对于子宫内膜异位这一“顽固分子”，除了根治性手术外，目前尚无一种理想的根治性方法，不管是药物治疗还是保守性手术均有相当高的复发率，达不到斩草除根的效果。因此，应根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及生育要求制定个性化的治疗方案。

1、期待治疗

轻度异位症、无严重症状的患者可以定期随访。

2、药物治疗

1) 对症治疗：对于有痛经、慢性盆腔痛者可适当应用非甾体类抗炎药（布洛芬、吲哚美辛等）对症治疗来缓解疼痛。

2）激素抑制治疗：口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、达那唑、孕三烯酮等。

3）其他：米非司酮

3、手术治疗

根据患者的年龄、生育要求选择相应的手术方式

1）保留生育功能的手术：去除肉眼所能见到的异位内膜病灶，保留子宫和双侧或一侧附件。适用于年轻和有生育要求的患者。

2）保留卵巢功能的手术：去除盆腔病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于中重度异位症、症状比较明显且无生育要求的45岁以下患者。

3）根治性手术：包括去势手术（切除双侧附件而保留子宫）和全子宫+双附件+子宫内膜异位病灶切除的手术。前者适用于近绝经期、症状明显且子宫和宫颈正常的患者，也适用于结肠、乳腺恶性肿瘤术后子宫宫颈正常的盆腔异位症且有症状的患者；后者适用于重症，特别是盆腔严重黏连且大于45的患者。

4）缓解疼痛的手术：宫骶神经切除术和骶前神经离断术。适用于盆腔中央疼痛严重且药物治疗无效者。

4、联合治疗

鉴于子宫内膜异位症的高复发率，单纯药物或单纯手术治疗均有其局限性，因此对于非根治性手术，常常会选择联合治疗以减少术后复发，包括：手术+药物或者药物+手术+药物的联合治疗。

5、不孕的治疗

有生育要求者，术后不宜药物巩固治疗而应行促排卵等治疗，争取尽早妊娠；对于35岁以上，生育功能评分低，不孕超过3年尤其是原发性不孕者，中重度内异症、盆腔黏连严重、病灶切除不彻底者，应积极采用辅助生殖技术提高妊娠率。

最后，需要指出的是，子宫内膜异位虽然比较任性顽固且行为恶劣，但其本质是良性的，恶变率小于1%。

作者：复旦大学附属华东医院妇科

朱丽红 副主任医师