王先生于2019年05月确診為肺腺癌，已經有胸骨轉移，肺門淋巴結轉移，無法手術，好在基因檢測提示EGFR19外顯子突變，于是開始口服一代靶向藥埃克替尼，同時培美曲塞聯合維持治療一年，病情一度控制良好，但2021年07月，患者肺部原發竈增大，病情進展，開始口服三代奧西替尼，效果較好，病竈縮小，疼痛緩解。但患者在服用奧西替尼三個月後開始感覺乏力，用他的話說，兩條腿像灌了鉛一樣，當時認為是靶向藥引起的疲乏，未引起重視。但這種症狀逐漸加重，甚至出現雙腿無力，肌力下降，需要拄拐行走。反複查了電解質、頭顱和胸腰椎磁共振，沒有電解質紊亂，也沒有腦轉移、骨轉移。有個名額引起了我的注意，病人的肌酸激酶比正常值要高出近一倍，會不會是肌炎？建議病人做了肌電圖，肌電圖結果異常，在外院神經科就診後，綜合考慮是藥物性肌炎。
臨床上廣泛使用的奧西替尼居然會出現這種不良反應，确實是非常罕見的。
在奧希替尼的AURA，AURA2，AURA3和FLAURA四大研究中，僅有AURA2研究報道有1%的患者發生血清肌酸磷酸激酶升高，無報道肌炎、肌痛或橫紋肌溶解症的不良反應。在國外臨床案例中，内華達大學雷諾分校的PawelParafianowicz等在38例服用奧希替尼的肺癌患者中發現了4例肌炎。大陸前段時間報道了一例接受奧希替尼導緻 4 級爆發性肌炎入住ICU搶救的病例。
肌炎為一組具有異質性的疾病，包括慢性肌肉無力，肌肉耐力降低，或無症狀性肌酸激酶升高。可伴有肌炎特異性抗體或肌炎相關性抗體陽性。在藥物引起的肌炎中，既往以他汀類調脂藥物多見，随着抗惡性良性腫瘤免疫治療的發展，PD/PD-L1免疫檢查點抑制劑導緻的免疫性肌炎臨床上時有遇到。但靶向藥引起的肌炎非常罕見，具體機理仍不明确。
治療上，皮質激素依舊是首選藥物，1～2 級肌炎可使用潑尼松 0.5～1 mg/kg/d 治療，3～4級使用甲潑尼松龍 1g/d 沖擊 5 天。激素治療無效的嚴重病例中，應考慮加用丙種球蛋白或血漿置換。期間使用肌酸激酶、血沉、C反應蛋白等名額進行病情監測.
出現肌炎，需要永久停藥嗎？
對于肌痛或肌炎，不需要永久停用奧希替尼。具體方法可參考美國教授PawelParafianowicz方案：當血清肌酸磷酸激酶值超過正常範圍上限1.5倍時，奧希替尼暫停一周，如果血清肌酸磷酸激酶恢複至正常範圍内，奧希替尼減量（第1天80mg，第2天40mg，按此循環）重新開機，否則繼續停藥一周，直至血清肌酸磷酸激酶恢複至正常範圍内。一般患者停藥二周都能恢複，奧希替尼減量方案為第1天80mg，第2天40mg，按此循環，或第1天和第2天80mg每天一次，第3天停藥，按此循環。如果發生橫紋肌溶解症，則需要永久停用奧希替尼。