▎藥明康德内容團隊編輯
動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球公共健康的最大威脅之一，目前呈現高發病率、年輕化的趨勢。既往研究證明，“含有載脂蛋白B（apoB）脂蛋白”循環水準的異常升高是導緻動脈粥樣硬化發生的關鍵病因因素，而無論什麼年齡的人群都有可能出現動脈粥樣硬化。
近日，《自然》子刊Nature Reviews Cardiology發表重磅綜述，指出兒童期暴露于心血管危險因素易在成年時形成臨床前動脈粥樣硬化表型，提高心血管疾病相關事件的發生風險。
論文指出，有效識别ASCVD高危兒童以及存在相關臨床前體征的年輕成人，采用合理政策從整體人群的水準上加以幹預和管理，将成為預防ASCVD全球大流行的重要探索方向！
截圖來源：Nature Reviews Cardiology
動脈硬化，從兒童期就開始了
血清含apoB脂蛋白（可通過LDL-C檢測值近似得到）水準升高是ASCVD發生的關鍵病因因素。在過去的20年間，大量隊列研究的證據表明，兒童期暴露于心血管危險因素，可促進成年階段形成臨床前動脈粥樣硬化表型，影響頸動脈内膜中層厚度或斑塊、冠狀動脈鈣化評分、血管彈性和内皮功能等。
這些高危因素包括：兒童期血脂異常、肥胖、代謝綜合征、血壓升高、主動和被動吸煙、血清脂聯素水準較低、心理健康缺乏、體力活動缺乏以及不良飲食。
不僅如此，我們甚至可以在胎兒（母體血脂異常）的主動脈檢測到早期動脈粥樣硬化病變；純合子家族性高膽固醇血症（FH）患兒，其血液中促使動脈粥樣硬化形成的脂蛋白水準也極高，并可在學齡前即出現症狀性血管并發症。
不過，論文也指出，由于遺傳變異的影響，有些個體血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）終其一生均可保持在低于2 mmol/L（80 mg/dL）的水準，對于這部分個體而言，哪怕存在多種其他非血脂相關危險因素（如血壓升高、肥胖、吸煙等），但也幾乎不會出現ASCVD。
哪些兒童有必要長期降脂？
盡管目前尚未有任何長期幹預性研究直接驗證，預防或治療兒童期心血管危險因素是否能降低其未來發生ASCVD的風險。但是，大量隊列研究的資料提示，如果能從幼年開始就通過藥物幹預手段（如他汀類藥物）将血液循環中含apoB的脂蛋白的水準控制在正常生理範圍内，或許能完全預防動脈粥樣硬化的發生。
目前他汀類藥物已被推薦用于治療FH兒童的血脂異常（從8歲起開始治療），越來越多的資料表明，這項治療政策有效避免了這部分高危人群發生動脈粥樣硬化。那麼，對于如非家族性血脂異常的其他兒科患者，我們是否也可以采取此類藥物治療方案進行預防呢？
論文指出，由于飲食控制難度太大，是以若要從整體上将兒童期至成人期的LDL-C均控制在較低水準，理論上隻有通過長期藥物治療才有可能實作。盡管目前也已經有多項大型臨床試驗證明了他汀類藥物在兒科群體中應用的安全性。但是，考慮到長期藥物治療可能對健康兒童群體造成潛在副作用風險，采用藥物治療政策也并不現實。
是以，我們可能還是需要通過飲食以及生活方式幹預的措施來預防和減少兒童期心血管疾病風險因素的影響。即使血清LDL-C僅降低相當有限的水準，但如果能夠持續一生，從整體上也可能顯著降低ASCVD的發生風險。
不過，論文強調，對于FH患者外其他存在心血管疾病高風險因素的兒科人群，如移植受者、慢性腎病或1型糖尿病患者，我們可能還是需要通過他汀類藥物等進行一級預防。
未來潛在政策：年輕成人預防性用藥
大量證據表明，盡可能早地檢測到心血管危險因素或動脈粥樣硬化對于迅速實施一級預防措施至關重要。
但是，由于在健康兒童中大規模長期使用藥物治療不僅可能存在潛在健康風險，且還伴随着諸多倫理問題以及廣大反對意見，是以，目前在兒科人群中如何更好地預防ASCVD的發生正面臨困境。
▲兒童期暴露于高危因素帶來的血管改變（圖檔來源：參考資料[1]）
論文指出，除家族性高膽固醇血症患者外，其他兒科群體未來發生心血管事件的風險同樣較高，如何采取有效政策識别和管理這部分群體，亟需專家達成共識。相對于兒童群體，對存在動脈粥樣硬化風險因素或臨床前指征（基于非侵入性影像學檢測）的年輕成人進行預防性用藥的政策似乎更容易被接受。
此外，截至目前，多項非藥物幹預政策研究證明，在兒童群體中開展針對ASCVD相關風險标志物的生活方式幹預可為這部分人群帶來一定的獲益，有望從整體人群水準上促進兒童心血管健康。
在未來很長一段時間内，非藥物幹預措施依然是從整體人群水準上改善兒童心血管健康的重要基石。
小 結
總體而言，盡管多項非藥物幹預政策研究證明，基于ASCVD風險标志物的生活方式幹預能夠為兒童群體帶來一定程度的獲益。但是，我們仍然需要更加有效、大規模地根除性政策，從群體水準上預防ASCVD的全球大流行。
論文強調，如何有效識别動脈粥樣硬化高危兒童、存在臨床前動脈粥樣硬化風險因素或體征的年輕成人，并針對這部分人群進行個性化幹預和管理也亟需達成共識。