肌鈣蛋白為何備受推崇？心肌損傷标志物的臨床應用你了解多少？

作者：顧錦

機關：湖北省中西醫結合醫院檢驗科

心髒是機體血液循環的發動機，其節律的收縮和舒張確定了各器官群組織充分的血液供應，當心髒出現疾病時，賴以支援它的心肌細胞會因為缺血、發炎、感染等因素發生變性壞死，進而導緻心肌細胞損傷。

心肌損傷标志物是指心肌細胞損傷時釋放到外周血中并被檢測到的蛋白質類和（或）酶類物質。通過對該類物質的檢測可以為急性心肌梗死及其他伴有心肌損傷的疾病提供臨床診斷、病情監測及危險分層的提示作用。但這些物質釋放入血的時間、達峰時間、維持時間和含量卻各有差異，它們在血液中含量的變化可在一定程度上反應心肌是否損傷及損傷的程度，這便是心肌損傷标志物的由來。

本文就來盤點一下常用的心肌損傷标志物及其時間視窗。

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肌鈣蛋白(cTn):首選金标準

心肌肌鈣蛋白存在于心肌細胞的細肌絲上，僅3%～6%存在于肌細胞胞質中。鈣蛋白是由3個亞機關，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的複合物。其中血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性标志物，它們出現早，最早可在症狀發作後2小時出現。

檢測方法：放射免疫法或化學發光法。

參考值：cTnT0.2μg/L為診斷臨界值，>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死；cTnI1.5μg/L為診斷臨界值。

臨床意義：診斷急性心肌梗死：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選标志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心肌梗死發病後3～6小時開始升高，10～24小時達高峰，10～15日恢複正常；心肌肌鈣蛋白I于急性心肌梗死發病後3～6小時開始升高，14～20小時達高峰，5～7日恢複正常。

心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小竈性、可逆性心肌損傷的存在。

可用于溶栓後再灌注的判斷。

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肌紅蛋白(Mb)

肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對分子量小，且存在于胞質内，故在肌肉損傷時出現較早。

檢測方法：熒光免疫測定法、化學發光法及電化學發光法。

參考值：男性28～72μg/L；女性25~58μg/L。

臨床意義：診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白于急性心肌梗死發病後0.5～2小時即可升高，6～12小時達高峰，18～30個小時恢複正常。

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血清肌酸激酶（CK）

肌酸激酶是心肌中重要的能量調節酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細胞質和線粒體。

檢測方法：CK總活性檢測采用速率法。

參考值：男性80～200U/L，女性60～140U/L。

臨床意義：診斷急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死發病後3～8小時即明顯升高，10～36小時達高峰，3～4日恢複正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心肌梗死，但也應除外心肌小範圍損傷及心内膜下梗死等情況。

病毒性心肌炎時，肌酸激酶明顯升高。

多發性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術和術後、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

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肌酸激酶同工酶(CK-MB)

CK是一種二聚體，由M和B兩個亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分布在腦），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。

檢測方法：免疫抑制法。

參考值：CK-MB

臨床意義：診斷急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死發病2小時後增高，9～30小時達高峰，2～3日恢複正常。CK-MB對急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優于肌酸激酶。急性心肌梗死發病後CK-MB持續處于高水準，說明心肌梗死在繼續；若下降後又升高，提示原梗死部位在擴充或又有新的梗死出現。

心絞痛、心包炎、慢性心房顫動、心髒手術、冠狀動脈造影也有CK-MB的升高。

肌營養不良、多發性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌内注射等，CK-MB也可輕微升高。

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血清乳酸脫氫酶及其同工酶

乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無氧酵解中調節丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶，廣泛存在于肝髒、心髒、骨骼肌、肺、脾髒、腦、紅細胞、血小闆等組織細胞的胞質和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞機關構成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

檢測方法：乳酸脫氫酶常用速率法檢測其總活性，而其同工酶常用電泳法測定。

參考值：乳酸脫氫酶：丙酮酸為底物時，200～380U/L；乳酸為底物時，109～245U/L。LD1為28.4%±5.3%，LD2為41.0%±5.0%，LD3為19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5為4.6%±3.0%。

臨床意義：當發生心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體、胞質内物質外漏到細胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發作後8～12小時開始升高，48～72小時達高峰，7～12天恢複正常。連續測定乳酸脫氫酶，對于就診較遲，肌酸激酶已恢複正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價值。

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血清天門冬氨酸轉氨酶

天門冬氨酸轉氨酶（AST）又稱谷草轉氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織。肝髒、骨骼肌、腎髒、心肌内含量豐富。紅細胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會使測定結果升高。

檢測方法：連續監測法。

參考值：

臨床意義：AST在急性心肌梗死發生後6～12小時升高，24～48小時達峰值，持續5天或1周，随後降低。因為AST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷

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總結：心損标志物的選擇

1.症狀發作6h内，宜同時檢測cTn、Mb、CK-MB，這三種标志物升高時間一般不超過6h，聯合應用有助于早期确診和排除診斷。

2.症狀發生2-3天或更長時間，宜檢測LDH和cTn，這兩種标志物維持時間可達一周，且cTn具有心肌特異性。

3.Mb早期陰性可排除AMI，晚期陰性則不能排除；cTn中晚期陰性不能完全排除AMI，因其維持時間有限。

4.cTn已取代CK-MB作為檢出心肌損傷的首選标志物。

5.血清心肌标志物受多種因素影響，使用時必須明确病史，排除可能對檢測存在的影響；症狀、心電圖和影像學表現在心損不同時期是“教科書”般确診依據；血清心損标志物時間窗的準确把握和應用，有助于明确診斷及評價預後。

【參考文獻】

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編輯：任裡程 審校：小冉