肌钙蛋白为何备受推崇？心肌损伤标志物的临床应用你了解多少？

作者：顾锦

单位：湖北省中西医结合医院检验科

心脏是机体血液循环的发动机，其节律的收缩和舒张确保了各器官和组织充分的血液供应，当心脏出现疾病时，赖以支持它的心肌细胞会因为缺血、炎症、感染等因素发生变性坏死，从而导致心肌细胞损伤。

心肌损伤标志物是指心肌细胞损伤时释放到外周血中并被检测到的蛋白质类和（或）酶类物质。通过对该类物质的检测可以为急性心肌梗死及其他伴有心肌损伤的疾病提供临床诊断、病情监测及危险分层的提示作用。但这些物质释放入血的时间、达峰时间、维持时间和含量却各有差异，它们在血液中含量的变化可在一定程度上反应心肌是否损伤及损伤的程度，这便是心肌损伤标志物的由来。

本文就来盘点一下常用的心肌损伤标志物及其时间窗口。

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肌钙蛋白(cTn):首选金标准

心肌肌钙蛋白存在于心肌细胞的细肌丝上，仅3%～6%存在于肌细胞胞质中。钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物。其中血清心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I是心肌损伤的特异性标志物，它们出现早，最早可在症状发作后2小时出现。

检测方法：放射免疫法或化学发光法。

参考值：cTnT0.2μg/L为诊断临界值，>0.5μg/L可诊断急性心肌梗死；cTnI1.5μg/L为诊断临界值。

临床意义：诊断急性心肌梗死：心肌肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的首选标志物。心肌肌钙蛋白T于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，10～24小时达高峰，10～15日恢复正常；心肌肌钙蛋白I于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，14～20小时达高峰，5～7日恢复正常。

心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。

可用于溶栓后再灌注的判断。

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肌红蛋白(Mb)

肌红蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量极低。由于肌红蛋白相对分子量小，且存在于胞质内，故在肌肉损伤时出现较早。

检测方法：荧光免疫测定法、化学发光法及电化学发光法。

参考值：男性28～72μg/L；女性25~58μg/L。

临床意义：诊断急性心肌梗死：肌红蛋白于急性心肌梗死发病后0.5～2小时即可升高，6～12小时达高峰，18～30个小时恢复正常。

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血清肌酸激酶（CK）

肌酸激酶是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。

检测方法：CK总活性检测采用速率法。

参考值：男性80～200U/L，女性60～140U/L。

临床意义：诊断急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高。

多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

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肌酸激酶同工酶(CK-MB)

CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，有三种同工酶，CK-BB（分布在脑），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。

检测方法：免疫抑制法。

参考值：CK-MB

临床意义：诊断急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死发病2小时后增高，9～30小时达高峰，2～3日恢复正常。CK-MB对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。

心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有CK-MB的升高。

肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等，CK-MB也可轻微升高。

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血清乳酸脱氢酶及其同工酶

乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

检测方法：乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法测定。

参考值：乳酸脱氢酶：丙酮酸为底物时，200～380U/L；乳酸为底物时，109～245U/L。LD1为28.4%±5.3%，LD2为41.0%±5.0%，LD3为19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5为4.6%±3.0%。

临床意义：当发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。

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血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。

检测方法：连续监测法。

参考值：

临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤

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总结：心损标志物的选择

1.症状发作6h内，宜同时检测cTn、Mb、CK-MB，这三种标志物升高时间一般不超过6h，联合应用有助于早期确诊和排除诊断。

2.症状发生2-3天或更长时间，宜检测LDH和cTn，这两种标志物维持时间可达一周，且cTn具有心肌特异性。

3.Mb早期阴性可排除AMI，晚期阴性则不能排除；cTn中晚期阴性不能完全排除AMI，因其维持时间有限。

4.cTn已取代CK-MB作为检出心肌损伤的首选标志物。

5.血清心肌标志物受多种因素影响，使用时必须明确病史，排除可能对检测存在的影响；症状、心电图和影像学表现在心损不同时期是“教科书”般确诊依据；血清心损标志物时间窗的准确把握和应用，有助于明确诊断及评价预后。

【参考文献】

1.万学红，卢雪峰.诊断学，第8版.北京：人民卫生出版社,2013.

2.王鸿利.实验诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社,2010.

3.JBS3 Board. Joint British Societies' consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014 Apr;100 Suppl 2:ii1-ii67.

编辑：任里程 审校：小冉