本文由研究作者團隊授權藥明康德内容團隊“醫學新視點”發表
鼻咽癌的地域特征明顯，以中國南部及東南亞地區尤為高發。中國鼻咽癌的發病人數約占全球新增病例的50%，鼻咽癌在華南部分地區的發病率是全球平均水準的20倍以上。
放療是鼻咽癌的根治手段。鼻咽癌頸部淋巴轉移發生率高，約70%的患者一經确診即有頸部淋巴結轉移。為了根除微轉移惡性良性腫瘤竈，在選擇淋巴結靶點時，傳統的放射治療通常包括雙側全頸部。然而，全頸部預防照射經常導緻明顯的晚期毒性作用，2年内甲狀腺功能減退的發生率高達40%，軟組織損傷率達30%，約40%患者受到食管晚期毒性作用的影響。這些毒副反應不同程度地影響患者的生活品質。
中山大學惡性良性腫瘤防治中心放療科馬駿教授、唐玲珑教授團隊關注鼻咽癌患者的個體化頸部照射技術，該團隊牽頭完成的一項多中心3期臨床研究有望改善這一局面。
該研究表明，針對非遠處轉移（M0）、N0-N1期的新診斷鼻咽癌患者，鼻咽癌頸淋巴結陰性側采用選擇性上頸部照射，生存率與标準的全頸部照射相似、放療毒性更少、生活品質更好。
這項試驗在中國3個醫療中心（中山大學惡性良性腫瘤防治中心，佛山市第一人民醫院，桂林醫學院附屬醫院）進行。研究成果近日在《柳葉刀-惡性良性腫瘤學》（The Lancet Oncology）發表。
中山大學惡性良性腫瘤防治中心馬駿教授為通訊作者、唐玲珑教授、周冠群博士、陳磊博士為共同通訊作者；唐玲珑教授、黃成龍博士、張甯教授（佛山市第一人民醫院）、蔣偉教授（桂林醫學院附屬醫院）、吳奕珊博士為共同第一作者。
為了更詳盡地介紹這項前沿研究成果及其重要臨床意義，作者團隊為讀者帶來文章解讀。
作者介紹
馬駿教授（通訊作者）
學術職位：醫學博士、主任醫師、教授、博士研究所學生導師，現任中國臨床惡性良性腫瘤協會鼻咽癌委員會首任主委、國務院學位委員會特種醫學評議組召集人
行政職位：中山大學惡性良性腫瘤防治中心常務副院長
研究領域：緻力于鼻咽癌臨床分期、綜合治療及精确調強放射治療等方面的研究。
唐玲珑教授 （第一作者兼共同通訊作者）
學術職位：主任醫師、博士研究所學生導師
行政職位：中山大學惡性良性腫瘤防治中心放療一區區長
研究領域：緻力于鼻咽癌臨床分期及精确調強放射治療等方面的研究。
文章解讀
研究背景
團隊前期研究發現鼻咽癌淋巴結轉移遵循一定的規律：
先轉移至上頸部引流區，再轉移至下頸部引流區，而躍級跳躍轉移極少；
此外，淋巴結轉移遵循同側轉移規律，極少發生一側頸部轉移至對側頸部。
在此基礎上，回顧性研究發現，鼻咽癌頸淋巴結陰性側采用選擇性上頸部照射，也可以取得與全頸部照射相似的生存率。
為了提供更高品質的前瞻性随機對照臨床試驗證據，中山大學惡性良性腫瘤防治中心牽頭了這項大型的前瞻性、多中心、随機對照、非劣性3期臨床試驗。
圖檔來源：123RF
研究方法
這項試驗納入依據第七版UICC/AJCCTNM分期系統分期為N0-1期，未接受治療的、病理類型為非角化性癌、無遠處轉移的鼻咽癌患者，患者年齡18到65歲，KPS評分為70-100分。1:1随機配置設定至頸淋巴結陰性側上頸部照射組和全頸部照射組。
▲鼻咽癌預防照射範圍示意圖（圖檔來源：參考資料[7]）
A：對照組：無論有無淋巴結轉移均行全頸部預防照射；
B：試驗組：無頸部淋巴結轉移，雙側頸部行上半頸部照射；
C：試驗組：單側淋巴結轉移（紅色區域），淋巴結陰性側行上半頸部照射
具體治療方案為：
共照射30-33次，每周5次。不同靶區總劑量不同：
原發竈和腫大的咽後淋巴結：70Gy總劑量，
受侵的頸部淋巴結：66-70Gy總劑量，
高危惡性良性腫瘤靶區：60-62Gy總劑量，
低危惡性良性腫瘤靶區：54-56Gy總劑量；
對于II-IVA期的患者，推薦使用以順鉑為基礎的靜脈化療，包括誘導化療+同期化療，或單純同期化療。
主要終點是意向性治療人群的無區域複發生存率（Regional relapse-free survival, RRFS）。在所有開始接受随機配置設定治療的患者中進行毒副反應分析。
研究結果
469例患者經過初篩，最終446例患者入組，并按1:1随機配置設定到上頸部照射組（224例）和全頸部照射組（222例）。
（1）上頸部照射組與全頸部照射組的生存率相似
中位随訪時間53個月（四分位間距46-59月），生存分析發現，3年RRFS在上頸部照射組和全頸部照射組間相似（97.7% vs 96.3%; 內插補點-1.4%，非劣性p值
非劣效性成立定義：全頸部照射組與上頸部照射組的3年RRFS內插補點的95%置信區間上限不超過8%。
同樣，3年總生存率（99.1% vs 96.4%; HR 0.39, p=0.10），無遠處轉移生存率（94.6% vs 93.5%; HR 0.85, p=0.15），無局部複發生存率（97.3% vs 95.4%; HR 0.88, p=0.67）在兩組間相似。
▲上頸部照射組對比全頸部照射組的RRFS（A）、總生存率（B）、無遠處轉移生存率（C）和無局部複發生存率（D）（圖檔來源：參考資料[7]）
（2）上頸部照射組的放療相關晚期毒副反應更低，生活品質好
兩組間的急性放療相關毒副反應相似，但上頸部照射組晚期毒性的發生率比全頸部照射組低，包括任何級别的甲狀腺功能減退（30% vs 39%）、皮膚毒性（14% vs 25%）、吞咽困難（17% vs 32%）、頸部組織損傷（23% vs 40%）。治療期間無患者死亡，治療後全頸部照射組的1例患者死于皮肌炎（非癌症相關原因）。
▲兩組患者的放療相關的急性和晚期毒性（表格來源：參考資料[7]）
上頸部照射組的遠期生活品質，包括吞咽功能、總體健康狀況、疲勞均較全頸部照射組好。
結論
該研究提出了鼻咽癌個體化頸部照射技術：即對于無頸部淋巴結轉移患者，頸部預防照射範圍隻需要包括雙側上頸部（環狀軟骨以上），避免了下頸部的照射；對于單側頸部淋巴結轉移患者，頸部淋巴結結陰性側預防照射隻需要包括該側上頸部。
該照射技術減少了下頸部皮膚、氣管、食管、甲狀腺等重要器官的照射體積，明顯減少了甲減、吞咽困難、頸部組織損傷等放療後遺症，提高了患者的生活品質。
随着診療技術的不斷進步，目前鼻咽癌的5年生存率超過80%，長期生存患者的生活品質成為亟需我們關注的問題。研究成果有望改寫臨床鼻咽癌的治療指南，将使70%的初治鼻咽癌患者獲益。