本文由研究作者团队授权药明康德内容团队“医学新视点”发表
鼻咽癌的地域特征明显，以中国南部及东南亚地区尤为高发。中国鼻咽癌的发病人数约占全球新增病例的50%，鼻咽癌在华南部分地区的发病率是全球平均水平的20倍以上。
放疗是鼻咽癌的根治手段。鼻咽癌颈部淋巴转移发生率高，约70%的患者一经确诊即有颈部淋巴结转移。为了根除微转移肿瘤灶，在选择淋巴结靶点时，传统的放射治疗通常包括双侧全颈部。然而，全颈部预防照射经常导致明显的晚期毒性作用，2年内甲状腺功能减退的发生率高达40%，软组织损伤率达30%，约40%患者受到食管晚期毒性作用的影响。这些毒副反应不同程度地影响患者的生活质量。
中山大学肿瘤防治中心放疗科马骏教授、唐玲珑教授团队关注鼻咽癌患者的个体化颈部照射技术，该团队牵头完成的一项多中心3期临床研究有望改善这一局面。
该研究表明，针对非远处转移（M0）、N0-N1期的新诊断鼻咽癌患者，鼻咽癌颈淋巴结阴性侧采用选择性上颈部照射，生存率与标准的全颈部照射相似、放疗毒性更少、生活质量更好。
这项试验在中国3个医疗中心（中山大学肿瘤防治中心，佛山市第一人民医院，桂林医学院附属医院）进行。研究成果近日在《柳叶刀-肿瘤学》（The Lancet Oncology）发表。
中山大学肿瘤防治中心马骏教授为通讯作者、唐玲珑教授、周冠群博士、陈磊博士为共同通讯作者；唐玲珑教授、黄成龙博士、张宁教授（佛山市第一人民医院）、蒋伟教授（桂林医学院附属医院）、吴奕珊博士为共同第一作者。
为了更详尽地介绍这项前沿研究成果及其重要临床意义，作者团队为读者带来文章解读。
作者介绍
马骏教授（通讯作者）
学术职位：医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，现任中国临床肿瘤协会鼻咽癌委员会首任主委、国务院学位委员会特种医学评议组召集人
行政职位：中山大学肿瘤防治中心常务副院长
研究领域：致力于鼻咽癌临床分期、综合治疗及精确调强放射治疗等方面的研究。
唐玲珑教授 （第一作者兼共同通讯作者）
学术职位：主任医师、博士研究生导师
行政职位：中山大学肿瘤防治中心放疗一区区长
研究领域：致力于鼻咽癌临床分期及精确调强放射治疗等方面的研究。
文章解读
研究背景
团队前期研究发现鼻咽癌淋巴结转移遵循一定的规律：
先转移至上颈部引流区，再转移至下颈部引流区，而跃级跳跃转移极少；
此外，淋巴结转移遵循同侧转移规律，极少发生一侧颈部转移至对侧颈部。
在此基础上，回顾性研究发现，鼻咽癌颈淋巴结阴性侧采用选择性上颈部照射，也可以取得与全颈部照射相似的生存率。
为了提供更高质量的前瞻性随机对照临床试验证据，中山大学肿瘤防治中心牵头了这项大型的前瞻性、多中心、随机对照、非劣性3期临床试验。
图片来源：123RF
研究方法
这项试验纳入依据第七版UICC/AJCCTNM分期系统分期为N0-1期，未接受治疗的、病理类型为非角化性癌、无远处转移的鼻咽癌患者，患者年龄18到65岁，KPS评分为70-100分。1:1随机分配至颈淋巴结阴性侧上颈部照射组和全颈部照射组。
▲鼻咽癌预防照射范围示意图（图片来源：参考资料[7]）
A：对照组：无论有无淋巴结转移均行全颈部预防照射；
B：试验组：无颈部淋巴结转移，双侧颈部行上半颈部照射；
C：试验组：单侧淋巴结转移（红色区域），淋巴结阴性侧行上半颈部照射
具体治疗方案为：
共照射30-33次，每周5次。不同靶区总剂量不同：
原发灶和肿大的咽后淋巴结：70Gy总剂量，
受侵的颈部淋巴结：66-70Gy总剂量，
高危肿瘤靶区：60-62Gy总剂量，
低危肿瘤靶区：54-56Gy总剂量；
对于II-IVA期的患者，推荐使用以顺铂为基础的静脉化疗，包括诱导化疗+同期化疗，或单纯同期化疗。
主要终点是意向性治疗人群的无区域复发生存率（Regional relapse-free survival, RRFS）。在所有开始接受随机分配治疗的患者中进行毒副反应分析。
研究结果
469例患者经过初筛，最终446例患者入组，并按1:1随机分配到上颈部照射组（224例）和全颈部照射组（222例）。
（1）上颈部照射组与全颈部照射组的生存率相似
中位随访时间53个月（四分位间距46-59月），生存分析发现，3年RRFS在上颈部照射组和全颈部照射组间相似（97.7% vs 96.3%; 差值-1.4%，非劣性p值
非劣效性成立定义：全颈部照射组与上颈部照射组的3年RRFS差值的95%置信区间上限不超过8%。
同样，3年总生存率（99.1% vs 96.4%; HR 0.39, p=0.10），无远处转移生存率（94.6% vs 93.5%; HR 0.85, p=0.15），无局部复发生存率（97.3% vs 95.4%; HR 0.88, p=0.67）在两组间相似。
▲上颈部照射组对比全颈部照射组的RRFS（A）、总生存率（B）、无远处转移生存率（C）和无局部复发生存率（D）（图片来源：参考资料[7]）
（2）上颈部照射组的放疗相关晚期毒副反应更低，生活质量好
两组间的急性放疗相关毒副反应相似，但上颈部照射组晚期毒性的发生率比全颈部照射组低，包括任何级别的甲状腺功能减退（30% vs 39%）、皮肤毒性（14% vs 25%）、吞咽困难（17% vs 32%）、颈部组织损伤（23% vs 40%）。治疗期间无患者死亡，治疗后全颈部照射组的1例患者死于皮肌炎（非癌症相关原因）。
▲两组患者的放疗相关的急性和晚期毒性（表格来源：参考资料[7]）
上颈部照射组的远期生活质量，包括吞咽功能、总体健康状况、疲劳均较全颈部照射组好。
结论
该研究提出了鼻咽癌个体化颈部照射技术：即对于无颈部淋巴结转移患者，颈部预防照射范围只需要包括双侧上颈部（环状软骨以上），避免了下颈部的照射；对于单侧颈部淋巴结转移患者，颈部淋巴结结阴性侧预防照射只需要包括该侧上颈部。
该照射技术减少了下颈部皮肤、气管、食管、甲状腺等重要器官的照射体积，明显减少了甲减、吞咽困难、颈部组织损伤等放疗后遗症，提高了患者的生活质量。
随着诊疗技术的不断进步，目前鼻咽癌的5年生存率超过80%，长期生存患者的生活质量成为亟需我们关注的问题。研究成果有望改写临床鼻咽癌的治疗指南，将使70%的初治鼻咽癌患者获益。