撰文 | 許楓 責編 | 周葉斌
現今确診癌症的兒童及青少年可達到80%的存活率，然而有20%的患兒還是會由于惡性良性腫瘤複發或難治而去世。是以擴充治療方法，找到新化合物或者兩者聯合，對于提高兒童癌症存活率是非常重要的。盡管PD-1抑制劑免疫療法在抗化療的成人惡性良性腫瘤裡已展現成效，這類免疫檢查點抑制劑在兒童惡性良性腫瘤裡的應用還僅限于霍奇金淋巴瘤、多突變惡性良性腫瘤和少數罕見的惡性良性腫瘤類型。
盡管在肉瘤中應答有限，但低劑量的環磷酰胺化療可以清除調節性T細胞（Treg）并對自然殺傷細胞（NK）起免疫調節作用，是以被認為與T細胞相關的免疫療法聯用可能有協同效應。此外，放療也可能通過誘導針對惡性良性腫瘤的免疫反應來增加免疫檢查點抑制劑的應答。
2021年4月，由法國巴黎薩克雷大學領銜的聯合研究團隊在European Journal of Cancer發表了題為Phase II and biomarker study of programmed cell death protein 1 inhibitor nivolumab and metronomic cyclophosphamide in paediatric relapsed/refractory solid tumours: Arm G of AcSe-EMART, a trial of the European Innovative Therapies for Children with Cancer Consortium的文章。該團隊評估了臨床二期PD-1抑制劑納武單抗（Nivolumab） 在結合低劑量環磷酰胺聯合治療一些兒童複發或難治惡性良性腫瘤的安全性和藥效，并探尋潛在的可作為應答的生物标記物。結果發現，納武單抗在和環磷酰胺聯合使用時耐受性好，但是在此次參與試驗的對象中藥效有限。低劑量環磷酰胺療法未能起到調節系統免疫應答的效果，來打破有限的T細胞浸潤以及惡性良性腫瘤微環境的免疫抑制。
該臨床二期試驗在2016至2017年中招募了13位病人（5~19歲），男性比例77%。惡性良性腫瘤主要為進階神經膠質瘤、神經母細胞瘤，以及結締組織增生性小圓細胞惡性良性腫瘤。12個病人接受過化療，其中3例神經母細胞瘤接受了高劑量化療。分别有9和11個病例接受過放療和手術切除。其中10個病例已出現了癌症轉移。
試驗設計以28天為一個周期，每兩周給患者按每千克體重注射3mg納武單抗。每隔一周，一天兩次按每平方米體表面積給口服25mg環磷酰胺。對原發性或轉移的惡性良性腫瘤是否進行放射或是射頻消融治療，取決于各自主治醫師的建議。
病例不良反應及無進展率和存活率
受藥後，病人的不良反應基本都溫和。結合低劑量環磷酰胺的聯合治療在安全性上與用納武單抗治療時類似，除了血液毒性以外，淋巴細胞減少最常見。試驗在第一階段所有的病人都出現疾病進展後終止。6個月的無進展生存率為7.7%， 中位數為1.7個月。6個月的整體存活率為46.2%，中位數為3.4個月。
結締組織增生性小圓細胞惡性良性腫瘤（a,b）和齒槽橫紋肌肉瘤(c,d)的HES 和CD3免疫染色
研究人員對可提取的11個病例的惡性良性腫瘤組織做了免疫組化。隻在一個神經母細胞瘤裡檢測到PD-L1的表達，且隻有1%。同時發現惡性良性腫瘤免疫浸潤在10個可評估樣本中也都極低，分别為6個樣本各有1%，1個樣本有5%， 剩餘3個樣本均為10%。在有CD-3表達的細胞裡，該密度的中位數為35個細胞/mm^2（範圍0~300）。所有12個惡性良性腫瘤樣本都為突變低負荷，範圍從0.04到1.52g個突變/Mb，中位數為0.42突變/Mb。
基因表達熱圖
C1D1和C1D15的循環免疫細胞表型
研究人員又進一步用分子手段檢測标記物表達。9個複發惡性良性腫瘤樣本的轉錄子測序結果證明了T細胞類相關的分子标記都低表達，而促進惡性良性腫瘤細胞免疫逃逸的M2型巨噬細胞表達相比較高。随後在對第一天和第十五天的血樣做的循環免疫細胞表型分析中，确認了該治療方案沒能調節免疫應答。受藥後，淋巴細胞總數顯著減少，但CD4+和CD8+細胞以及一些标志物沒有顯著變化。CD4+細胞中，Treg成分沒有顯著變化。相反的自然殺傷細胞的絕對數值顯著性減少。
綜上所述，該臨床試驗結果表明納武單抗在和環磷酰胺聯合使用時耐受性好，但是在此次參與試驗的對象中沒有明顯藥效。造成該結果的因素可能包含該組試驗對象惡性良性腫瘤浸潤T細胞密度均低，惡性良性腫瘤都為低突變負荷，巨噬細胞M2高表達存在。
雖然未成功，該試驗還是為未來研究提供一些思路。需要在兒童惡性良性腫瘤中研發更有效的檢查點抑制劑，同時要把探索新的免疫治療靶向先天免疫尤其是巨噬細胞列為優先級。
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