七歲女童路子萱患糖尿病，天安人壽保險拒理賠，法院偏向保險公司
案例分享：路子萱，女，2015年1 月24 出生，漢族，邢台市人，2021年4月查出患有1型糖尿病，1型糖尿病無法治愈，終生需要依賴胰島素。路子萱才七周歲，每天需要打四針胰島素來穩定血糖（孩子每天測血糖，打胰島素針眼都成篩子了，讓人很是心疼），每月胰島素等費用需1300多元，而且随着孩子年齡的增加，胰島素的用量逐年增加，費用也随着遞增。家長不僅平時需要嚴格控制孩子的飲食，更要時刻準備應對各種糖尿病并發症，患兒家庭的經濟和心裡壓力都特别大。
就在家人都為冶療費用發愁時，媽媽劉雪瑩想到了早在2017年1月1日 起就給孩子路子萱買了天安人壽保險的《天安人壽附加吉祥樹終身重大疾病保險》，至今已經五年了，當時買保險時，保險經理也說了很多重大疾病可以保，其中就包含1型糖尿病，這給全家人帶來新的希望。媽媽劉雪瑩當天就去保險公司找相關負責人溝通如何理賠。
天安人壽保險公司對路子萱患1類糖尿病的保險受理結果是：因1類糖尿病酮症不符合《天安人壽附加吉祥樹終身重大疾病保險》輕症、重疾的保險責任範籌，不予受理。
路子萱患1型糖尿病、1型糖尿病酮症，保險公司對此也無異議。根據《天安人壽附加吉祥樹終身重大疾病保險》5.7.37條約定：“1型糖尿病：1型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對不足引起嚴重胰島素缺乏導緻慢性血糖升高，需要依賴外源性胰島素進行機體的葡萄糖代謝和維持生命。被保險人路子萱的1型糖尿病必須明确診斷，而且有血胰島素測定及血C肽和或尿C肽測定結果支援診斷并且滿足下列全部條件：1、已經持續性地接受外源性胰島素注射治療連續180天以上；2、因需要已經接受了下列治療：（1）因嚴重心律失常植入了心髒起搏器；（2）因壞疽自跖趾指關節或以上切除了一趾或多趾”。但是“因需要”接受某種治療或者手術，是由醫院根據病人的病情決定是否需要進行相應治療或者手術，而且即便進行手術也需要被保險人主觀同意才能進行。是以對“因需要”的了解，保險人路子萱和投保人劉雪瑩對此是有歧義的。雙方當事人對于1型糖尿病釋義條款的了解産生争議，法院應采用對被保險有利的解釋，認定其所患疾病屬于通常了解的重大疾病符合事實及法律規定，這對劉雪瑩女士是不公平的，因為保險條款内容繁雜、晦澀難懂、專業性強，常人根本無法了解，而保險公司與投保人劉雪瑩訂保險合同時，并未告知投保人，如果被保險人将來被确診為1型糖尿病後，還必須“植入了心髒起搏器，或切除至少一個腳趾”才能理賠，該保險條款明顯屬于“保險人責任免除條款”。
根據《保險法》第三十條之規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有争議的，應當按照通常了解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”
根據中國銀行保險監督管理委員會（簡稱銀保監會）頒布的《健康保險管理辦法》“第二十二條 保險公司拟定醫療保險産品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設定不合理的或者違背一般醫學标準的要求作為給付保險金的條件。第二十三條 保險公司在健康保險産品條款中約定的疾病診斷标準應當符合通行的醫學診斷标準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷标準被确診疾病的，保險公司不得以該診斷标準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”
内蒙古自治區赤峰市中級人民法院有一個與劉雪瑩女士一模一樣的案例，（2018）内04民終5580号，最終二審後保險公司敗訴，因為法院認為病情已經醫院診斷為I型糖尿病，其病症符合一般人對該類重大疾病的通常了解，故保險公司辯稱上訴人的疾病不屬于理賠範圍，是不合理的，法院不予認可。其他的案例還有福建省南平市中級人民法院的（2015）南民終字第904号，保險公司這種扣字眼，玩套路的做法于理不合，于法也站不住腳。
重大疾病保險産品設定的目的在于為病情嚴重、花費巨大的被保險人或其家庭解決經濟困難，不至于因患重疾長期治療或花費巨大而導緻被保險人生活品質嚴重下降。投保人劉雪瑩也是基于這個目的才給路子萱購買的重疾保險。但是在這個家庭最需要扶助的時候，保險公司不予理賠，不僅有違保險法的立法目的，更是有違“公平”、“正義”、“和諧”的社會主義核心價值觀。希望能得到社會及相關部門的關注，給路子萱家庭挽回該有的賠償。
來源：微網誌
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