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這些你都注意到了嗎
作為婦産科醫務人員，我們在工作中經常與電子胎心監護打交道，有時候看似簡單的問題，實則沒那麼簡單。
我們先來看一則案例分析：
案例分析
●入院診斷：G2P0孕41周臨産
●既往史：無相關病史
●妊娠期：孕41周自發破膜入院-查宮口開大1cm，羊水清
●産程：
21:40宮擴張3cm
22:00開始硬膜外麻醉
23:00子宮頸口擴張6cm
23:15發現偶爾出現變異減速
23:17延長減速
●前面的變異減速：可能有臍帶受壓，導緻胎兒缺氧。
●處理：
1、陰道檢查子宮頸口擴張情況并排除臍帶脫垂并通知醫生
2、改變産婦體位
3、面罩吸氧
4、增加靜脈打點滴量
5、如果胎心恢複，可考慮繼續陰道分娩
正确解讀胎心監護圖形并進行規範處理，可有效減少新生兒驚厥、腦癱的發生，降低分娩期圍産兒死亡率、預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助産和剖宮産術等産科幹預措施。
胎心監護的重要意義
1、可以較客觀的判斷胎兒宮内安危情況，指導臨床醫生及時采取有效措施。
2、在醫患沖突日益激化的今天，必須提供更多輔助依據舉證處理的正确性，而胎心監護圖在産科就是最重要且最常見的依據之一。
預測胎兒宮内儲備能力
無應激試驗（NST）：是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力，于34周以上進行。
NST診斷标準
1、反應型
胎心率基線110~160bpm；
20分鐘内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎動；
胎動時胎心率加速幅度≥15bpm，持續時間≥15秒；
胎心率基線長期變異振幅6~25bpm，周期3~6bpm；
除遇見伴有胎動的“V”型減速（type-o-dip）外，通常的自發宮縮不出現減速現象；
出現胎兒醒睡周期（20~40分鐘），如監護時間内無胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒重複20分鐘而出現胎動及加速者，仍可診斷為反應型。
2、無反應型
監護20~40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速，經刺激後胎心率仍無明顯加速；
伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3 bpm；
胎兒醒睡周期不明顯；
須排除鎮靜、降壓藥物的影響。在未用鎮靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發生胎動。
3、可疑型
符合下列任何一條應列為NST可疑型：
在20分鐘内僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動；
胎心加速幅度＜15bpm，持續＜15秒；
基線變異減弱；
胎心率基線水準異常（＞160bpm或＜110bpm）；
存在自發性變異減速。
胎心率基線
胎心率基線描述了由自主神經系統控制的胎心率。交感神經的活動使心率加速，而副交感神經主要是迷走神經的活動使心率減速。在正常情況下，迷走神經的活動是主要的，使心率維持在110~160bpm。
胎心率基線也受主動脈弓感受器的控制：
1、化學感受器
它接受氧氣濃度的刺激。氧氣濃度急劇下降使副交感神經活動增加，心率減慢。氧氣濃度長時間的下降使交感神經活動增加，心率加快。
2、壓力感受器
它接受主動脈壓的刺激。血壓升高使副交感神經活動增加，心率減慢。血壓下降使交感神經活動增加，心率加快。
胎兒心動過速
胎兒心動過速定義：胎兒心動過速是指基礎胎心率持續大于160bpm。
▌ 原因分析
1、胎動或胎兒刺激過多
如果在記錄胎兒心電監護圖時胎兒活動過多，測量的胎心率可能不能反映真實的基礎胎心率，胎心率增快可能是活動所緻，這應診為有反應型，但有時會被誤診成胎兒心動過速。
2、母親的壓力和焦慮
母親在有壓力或者很焦慮時，體内兒茶酚胺類物質增加，是以刺激交感神經系統，使母親和胎兒的心率增快。
3、胎齡
由于迷走神經不成熟，32周或不到32周的胎兒會表現為心動過速。交感神經系統起主要作用，使基礎胎心率維持在高水準。
4、母親發熱
通常伴随有母親心動過速。臨産時，母親可以發生與感染無關的發熱，尤其是使用硬膜外麻醉或産程延長、精神緊張、難産時。當出現胎兒心動過速時，一定要想到母親感染。
5、胎兒感染
感染時，氧氣需要量增加。為了增加全身的氧氣運送量，心率會增快。
6、慢性低氧血症
慢性低氧血症使交感神經活動增加，胎心率增快。這時，可以伴随變異減少。
7、胎兒激素
胎兒在應激，比如氧氣濃度減少時，腎上腺會産生腎上腺素和去甲腎上腺素，它們的作用類似于交感神經活動增加，故使胎心率增快。是以，胎兒心動過速可以是胎兒低氧血症的最初反應。
▌ 處理
1、記錄母親的體溫和脈搏，以排除發熱。如果懷疑有感染，應該給予恰當的治療。
2、如果懷疑胎兒有低氧血症，應該取胎兒血樣分析血液pH值和堿剩餘，尤其在出現胎心率異常時。如果胎心率不再出現異常，那麼隻需要繼續密切觀察。
早期減速
早期減速形狀比較一緻，與宮縮同時出現。其發生與宮縮形成鏡像圖像。宮縮開始時減速即開始，在宮縮達到峰值時胎心率達到最低點，在宮縮停止後其恢複到基線水準。減速的幅度小于或等于40bpm。早期減速并不常見，一旦出現必須引起注意。
▌ 原因
早期減速由宮縮時胎頭受壓引起。胎頭受壓導緻顱内壓升高，進而使大腦供氧和血流減少。氧分壓降低被大腦化學感受器識别，副交感神經活動加強，進而胎心率減慢。同時在胎頭受壓時，大腦迷走中樞壓力也可能增加，也加強了副交感神經的活性。這些減速是由輕微的一過性缺氧引起的，一般不會造成胎兒不良結局。
處理目标是減輕宮縮時胎兒頭部受壓。一般通過改變母親體位即可。
晚期減速
晚期減速往往在形狀、深度上較一緻，發生在每次宮縮之後。凡心率最低點發生在收縮峰值後15秒以上，則稱為晚期減速。
晚期減速是由宮縮時子宮血流最減少以及由此所緻的氧氣傳輸減少引起的。這種低氧張力被主動脈弓的化學感受器識别，進而刺激了副交感傳導通路，迷走神經活性增加，導緻心率下降。
然而，如果胎兒已經受到損傷，那麼在宮縮時減少的氧氣傳輸可能不足以維持正常的心肌活動，此時除導緻迷走神經活性增加外，還使心肌活動直接受到抑制。在兩次宮縮之間的氧氣傳輸率可能不足以維持充足的氧含量，表現為胎心率變異減少或消失。
目的是增加子宮的血液流量和胎盤到胎兒的氧氣傳輸。
改變孕婦體位
靜脈打點滴
面罩吸氧
加果晚期減速處于進展狀态，停止所有促進宮縮的打點滴
取胎兒血測pH值和堿剩餘
采取上述措施後，母親要做好分娩的準備，尤其是當變異減少或同時出現心動過速或過緩時，要做好充分準備。
延長減速
延長減速指胎兒心率下降幅度≥30次／分，持續時間超過2分鐘。
胎盤向胎兒輸送氧氣量的減少導緻延長減速的發生，通常原因是子宮血流的減少。主動脈弓上的化學感受器受到刺激後，副交這神經興奮性增強，導緻胎心率下降。延長減速通常與先前的變異減速相關。
▌ 病因
1、完全的臍帶閉塞，如臍帶脫垂。
2、由硬膜外麻醉引起的母親低血壓。
3、子宮張力過高。
4、陰道檢查和人工破膜操作可使延長減速變得明顯，可能是因為在進行操作時對胎兒頭部直接施加的壓力壓迫了大腦迷走中樞。
增加子官的血流量和胎兒氧氣供給，同時明确減速的原因。具體措施如下：
變換孕婦體位
增加靜脈打點滴量
停止使用官縮藥
陰道檢查排除臍帶脫垂
測量母親血壓，尤其是在進行硬膜外阻滞麻醉時
同時做好分娩準備
本文來源：婦産科護理
責任編輯：一川