醫學界神經病學頻道 作者：楚中仁 彙報專家：何志義
中國醫科大學附屬第一醫院神經内科的何志義教授為我們分享了主題為“急性腦梗死頭MRI的臨床特點”的精彩講座。由于内容較多，篇幅有限，我們将拆分為多個部分進行講解，開始第一部分，小闆凳搬來，一起學習吧...
先簡單地看一下腦的血管、血液供應圖。
腦的血液供應
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頸内動脈的重要分支供血區梗死
接下來，何志義教授将以大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡膜前動脈的順序和大家分享一下。
1.大腦前動脈供血區梗死
【病例1】
患者女，60歲，以“右側肢體活動不靈10天”為主訴入院。10天前，無誘因出現右側肢體活動不靈，不能站立，10分鐘後緩解。次日複發一次，後又複發一次持續不緩解，但仍可行走。病來無頭暈、頭迷及頭痛。既往史：高血壓10餘年。查體：神清語明，顱神經查體未見異常。右側肢體肌力Ⅳ級。Babinski征（L：-，R：±）。
顱腦MRI可見左側額葉、胼胝體膝部T2高信号
【臨床診斷】
左側大腦前動脈供血區梗死。
【病例2】
患者女，57歲，以“吃飯費力、雙下肢無力4個月”為主訴入院。患者4個月以來，吃飯費力，不愛說話，一陣明白，一陣糊塗，雙下肢無力，二便失禁，無抽搐。查體：神清語明，雙瞳孔等大正圓，直徑≈3.0mm，光反應靈敏。雙上肢肌力V級，雙下肢肌力Ⅲ級。BCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++）。Hoffmann征（L：-，R：-），Babinski征（L：-，R：-）。共濟運動和感覺查體未見異常。
顱腦CT示雙側額葉内側、雙側尾狀核頭及殼核前部梗死（如黃色箭頭所示）
雙側大腦前動脈供血區梗死。
【病例3】
患者女，59歲，以“發熱10餘天，雙下肢無力12天”為主訴入院。患者10餘天前無明顯原因出現發熱，體溫38.2℃，4天後出現昏迷，雙下肢無力，大小便失禁。查體：神志清楚，言語正常。雙瞳孔等大正圓，直徑≈3.0mm，光反應靈敏，雙眼向各方向運動充分，無眼震。雙側額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，頸強陽性。左上肢近端肌力V級，遠端肌力V級，左下肢近端肌力0級，遠端肌力0級；右上肢近端肌力V級，遠端肌力V級；右下肢近端肌力0級，遠端肌力0級。四肢肌張力下降。雙下肢痛覺、輕觸覺、運動覺、位置覺、震動覺減弱。
（1、2）是發病第7天顱腦CT示雙側額葉低密度病竈。（3~9）是發病第8天行顱腦MRI平掃+增強+DWI，DWI（3、4）示雙側額葉病竈呈高信号，右側額葉病竈中混雜低信号，ADC圖（5）相應部位為低信号，提示近期梗死竈，T2權重（6）為混雜高信号，T1權重（7）為混雜低信号，增強（8）顯示病竈内有強化，FLAIR序列（9）相應部位為混雜高信号，提示近期梗死合并出血可能性大。（10）為發病第9天顱腦MRA提示雙側大腦前動脈A2段及遠端血管閉塞。
雙側大腦前動脈供血區梗死合并出血。
【解說】
大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）區梗死較為罕見，典型的臨床症狀有以下幾方面：對側中樞性偏癱，特點是下肢重，頭面及上肢輕，有的僅有下肢中樞性癱瘓。通常尚有額葉性共濟失調。對側下肢感覺障礙。輕度膀胱和直腸括約肌障礙，主要表現為排尿困難。精神症狀。當一側大腦前動脈缺如，可因大腦前動脈的閉塞使兩側的旁中央小葉受累，
而出現雙下肢截癱和感覺障礙，并常伴有嚴重的尿潴留，此時要注意與脊髓病變造成的截癱相鑒别。
臨床上對于突發以下肢為主的偏癱或單肢癱，以意志減退、淡漠為主的精神症狀或尿失禁、尿頻時，應考慮到ACA區域梗死的可能，尤其是雙側大腦前動脈閉塞，及時完善顱腦MRI檢查以免誤診。
2.大腦前動脈深穿支——Heubner回返動脈供血區梗死
【病例】
患者男，54歲，以“頭痛、頭迷2天”為主訴入院。2天來頭痛，頭迷，未吐，無發熱。右側上下肢笨拙。既往史：1年前腦梗死，無後遺症。查體：神清語明，顱神經查體未見異常，四肢無癱，頸強陰性，餘神經科查體未見異常。
1：顱腦MRIT2權重左側基底節區高信号（紅色箭頭）示陳舊性病竈，右側尾狀核頭及殼核前部高信号（黃色箭頭）示新鮮病竈。2：FLAIR右側尾狀核頭及殼核前部高信号（黃箭頭），左側基底節區低信号（紅色箭頭）。3：Heubner回返動脈供血區梗死示意圖，深色區域示Heubner回返動脈供血區。
Heubner回返動脈供血區梗死。
1872年Heubner首先描述了Heubner回返動脈（recurrent artery of Heubner，RAH），主要分支有嗅支、額支、前穿質穿支、外側裂支，分别至嗅三角、額葉眶回、前穿質和颞葉内側皮質，供應區域為眶部内側皮質、紋狀體前腹側部（尾狀核頭部、殼核前部、蒼白球外側尖端）和内囊前肢等，如圖所示。
RAH損傷或閉塞的典型症狀主要是病竈對側中樞性面肌、腭肌、舌肌癱瘓，以上肢為主的上運動神經元癱瘓，額葉牲共濟失調等，也可出現認知功能障礙。
當出現病竈對側中樞性面舌癱及以上肢為主的上運動神經元癱瘓時，結合顱腦MRI表現即範圍不等的尾狀核頭部、殼核、蒼白球外側部梗死竈，應想到Heubner回返動脈供血區梗死的可能。
3.大腦中動脈供血區梗死
患者女，59歲，以“右側肢體活動不靈、言語不能3天"為主訴入院。3天前患者無明顯誘因突然出現右側肢體活動不靈，完全不能動，說不出話，伴進食困難。病後6小時，行顱腦CT檢查見下圖，予對症治療（未溶栓）後未見好轉入院。既往高血壓病史10餘年，血壓最高為220/90mmHg。查體：嗜睡，運動性失語，查體欠合作，雙側瞳孔等大正圓，對光反應靈敏，雙眼向左側凝視.，右側鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側肢體肌力0級，左側肢體可自主活動，Babinski征（L-，R：+），感覺查體及共濟查體無法配合。
1：發病後6小時顱腦CT示左側大腦中動脈密度升高。2、3：發病後6小時顱腦CT示左側颞頂葉局部密度減低，皮質邊緣模糊，腦溝消失。病變部位如黃色箭頭所示。
左側大腦中動脈供血區梗死。
患者男，67歲，以“反複發作性左側肢體無力半個月，加重1天”為主訴入院。患者于半個月前開始反複出現發作性左側肢體無力，30分鐘内緩解，顱腦CT未見異常。3天前因尿便失禁、糊塗，入當地醫院治療，病情逐漸加重，1天前突然左側肢體無力不緩解，不能行走，伴言語不清。既往史：糖尿病1年，高血壓半年；2001年患腦梗死，無後遺症。查體：神志清楚，構音障礙，左側中樞性面癱，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅱ級。Babinski征（L：+，R：-）。
1~3：病例2患者發病半個月前發作性左下肢無力時行顱腦CT未見異常。4、5：病例2患者發病1天後顱腦CT顯示右側額、颞、頂葉大片低密度竈（如黃色箭頭所示）
右側大腦中動脈供血區梗死。
患者男，16歲，以“頭痛8天、左側肢體活動不靈6天”為主訴入院。既往健康。查體：神志清楚，言語不清，左側中樞性面舌癱，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅳ級，Babinski征（L：+，R：-）。
1~3：顱腦MRI示右側尾狀核、殼核及蒼白球梗死（如黃色箭頭所示）；4：腦血管CTA示右側大腦中動脈M1段管腔狹窄（豆紋動脈起自M1段，如黃色箭頭所示）﹔雙側大腦前動脈主幹及分支顯影良好，未見狹窄與擴張。
右側大腦中動脈——豆紋動脈供血區梗死。
【病例4】
患者女，76歲，以“左側肢體麻木、言語不能17天”為主訴入院。患者17天前無明顯誘因突然出現左側肢體麻木、言語不能，伴吞咽困難及飲水嗆咳、強哭強笑。查體：神志清楚，言語不能，強笑面容。雙瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分、無眼震。雙側額紋以及鼻唇溝對稱，咽反射存在；頸強陰性；四肢肌力Ⅲ級。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++）PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++）。Babinski征（L：-，R：-）。深淺感覺、共濟運動查體不能配合。
顱腦CT示雙側側腦室旁大腦中動脈供血區缺血梗死竈（如黃色箭頭所示）。
雙側大腦中動脈供血區梗死，假性球麻痹。
解剖學上，内側豆紋動脈供應殼核前部、蒼白球外側部、内囊膝部、丘腦前核及外側核，外側豆紋動脈供應外囊、殼核、蒼白球、内囊後肢前3/5和尾狀核。
大腦中動脈深部的梗死是由于豆紋動脈的閉塞引起，經常表現為腔隙性梗死綜合征。淺表梗死由M2段受累所緻，M2段上部閉塞往往導緻額葉和頂葉前部皮質及皮質下大面積梗死，M2段下部閉塞導緻患者颞葉和頂葉梗死。
4.脈絡膜前動脈梗死
患者女，50歲、以“頭迷、視物不清1個月”為主訴入院。既往史：（-）。查體：神清語明，右側中樞性面癱，伸舌右偏，四肢無癱，頸強陰性，Babinski征（L：-，R：+），雙眼右側同向性偏盲。
1、2：顱腦CT示左側内囊後肢長條狀低密度病竈（如黃色箭頭所示）。
3：左脈絡膜前動脈供血區。
4、5：視野圖示患者雙眼右側同向性偏盲。
脈絡膜前動脈供血區梗死。
脈絡膜前動脈（anterior choroidal artery，AChA）區梗死首先由Foix等人于1925年報道，AChA的特點是行程長，管腔細，供血範圍廣，分支缺乏側支循環，一旦閉塞尤其是紋狀體内囊動脈閉塞時将引起典型的"三偏"症狀（病竈對側視野同向性偏盲、對側偏癱及偏身感覺障礙），可認為是狹義的AChA梗死。
臨床查體發現典型“三偏"症狀時，即病竈對側視野同向性偏盲、對側偏癱及偏身感覺障礙時，要想到脈絡膜前動脈供血區梗死的可能，需要行顱腦CT或顱腦MRI檢查加以确診、上述臨床表現對于判斷腦内梗死部位有極大幫助。
來源：熊貓放射
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