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普萘洛爾還可以這樣用！
β-受體阻滞劑（β-B）想必大家都不陌生，因問世年代久遠和藥理學特性不同，常将其分類為三代：
■第一代為非選擇性β-B；
■第二代為選擇性β1受體阻滞劑，第一、二代通常也被稱為“傳統β-B”；
■第三代是有血管擴張作用的β-B：包括通過阻滞α1受體發揮擴血管作用的α/β受體阻滞劑和不通過α1受體阻滞、但具有内皮依賴性血管擴張作用的新一代β-B（如奈必洛爾等）。
其中，普萘洛爾是一種脂溶性非選擇性β-B[1]，臨床常用于高血壓、冠心病、心律失常、心肌病、嗜鉻細胞瘤等疾病的治療，但由于普萘洛爾的非選擇性，近年來，心血管領域的許多指南不同程度地下調了普萘洛爾在臨床治療中的地位。
那麼，普萘洛爾在臨床應用中是否真的就“OUT”了呢？
答案：并不是！
圖1 普萘洛爾的心血管适應症（圖源：自己做的）
雖然心血管疾病的各大指南對普萘洛爾的推薦級别并不高，但普萘洛爾仍然是其他疾病治療的一線選擇，接下來界小藥就帶大家認識一下，普萘洛爾這一“老藥”的心外臨床應用。
一
甲狀腺功能亢進症
甲狀腺功能亢進症（簡稱甲亢），指甲狀腺腺體不适當地持續合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的内分泌疾病。甲亢類型中以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）最為常見，且女性患病率高于男性。
甲狀腺激素過多分泌會引起一系列臨床症狀，會提高心血管神經系統的興奮性，導緻呼吸、心率加快，産熱增加，患者可感到心悸、氣促，活動後可進一步加劇，嚴重者可發生心肌缺血、心髒增大、心力衰竭等。
普萘洛爾通過作用于β-受體，阻斷靶器官的β-受體的活性，抑制兒茶酚氨升高，改善患者的煩躁、怕熱、多汗、心動過速、肌肉震顫等症狀[2]。
圖2 甲狀腺示意圖（圖源：自己做的）
除此之外，非選擇性β-B還能抑制外周組織甲狀腺素（T4）轉換為三碘甲狀腺原氨酸（T3），阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用，但由于其同時阻斷了甲狀旁腺素的分泌，需要關注患者鈣、磷調節作用。
表1 β1和β2受體甲狀腺和甲狀旁腺分布及其介導的生理作用[3]
《甲狀腺功能亢進症基層診療指南（2019年）》推薦：老年、靜息心率＞90次/min或合并心血管疾病的患者均可應用β-B，首選β1、β2受體阻滞劑鹽酸普萘洛爾，給藥劑量為10~40mg/d，每6~8h口服1次，如果患者有支氣管哮喘或喘息型支氣管炎，可使用選擇性β1受體阻滞劑如美托洛爾。
是以，對于甲亢患者需使用β-B時，普萘洛爾為首選用藥。
二
嬰幼兒血管瘤
血管瘤又稱為嬰幼兒血管瘤（infantile heman-gioma，IH），是嬰幼兒最常見的良性血管惡性良性腫瘤，發病率約為1%～12%，且呈逐年升高趨勢。
其特點是内皮細胞增殖和新生血管形成，約在1歲左右開始自行消退，一般在5～10歲完成消退。雖然所有種族均可能發生IH，但以白種人的發病率更高，且女孩發病率高于男孩[4-5]。
IH是良性惡性良性腫瘤，雖然部分可以自行消退，但由于IH常發于嬰幼兒頭頸部位，會給患兒及家長帶來嚴重的心理負擔，是以除生長在隐蔽部位、體積較小、處于穩定狀态的IH可先予以觀察處理外，其他情況下均需要積極治療[6]。
随着大量臨床研究結果的出爐，口服普萘洛爾已逐漸成為替代糖皮質激素治療IH的一線用藥[7]，其作用機制衆多，包括即刻效應、中效機制、長效機制等，以即刻效應作用更明顯和快速。
圖3 IH患兒（圖源網絡，如有侵權請聯系删除）
表2 普萘洛爾用于治療IH的作用機制[5]
也有研究顯示，關于IH的治療，黃種人對普萘洛爾更加敏感[8]。
是以，國内的專家們專門針對普萘洛爾用于IH的治療形成了專家共識，即《口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中國專家共識》，内容涉及适應症及禁忌症、治療前檢查、用藥方法等。
三
食管胃靜脈曲張破裂出血的預防
食管胃靜脈曲張（GOV），是門靜脈高壓症的臨床表現之一，嚴重時出現食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB），是最常見的消化系統急症之一[9]。
圖4 食管胃靜脈曲張示意圖
（圖源網絡，如有侵權請聯系删除）
非選擇性β-B，比如普萘洛爾，可通過阻斷心髒的β1受體減少心輸出量，阻斷内髒血管的β2受體反射性使内髒動脈收縮，降低門靜脈高壓，預防靜脈曲張破裂出血[10]。
其實對于肝硬化門靜脈高壓患者來說，是否使用非選擇性β-B作為EVB的一級預防和輕度食管胃靜脈曲張的防治，還有一定的争議。
但《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中推薦：中、重度食管胃靜脈曲張、出血風險較大者，推薦使用非選擇性β-B或内鏡（EVL）預防首次靜脈曲張出血（A，1）。
出血風險不大者，首選非選擇性β-B，對非選擇性β-B有禁忌症、不能耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。
指南也提到，使用普萘洛爾起始劑量為10mg bid，可逐漸增至最大耐受劑量，卡維地洛起始劑量為6.25mg，qd，如耐受亦可逐漸增至最大耐受劑量。是以，非選擇性β-B在GOV患者中，可經過對患者的整體情況進行評估後決定是否使用。
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參考文獻：
[1]α/β受體阻滞劑在高血壓治療中應用的中國專家共識.
[2]甲狀腺功能亢進症基層診療指南（2019年）.
[3]β腎上腺素能受體阻滞劑在心血管疾病應用專家共識.
[4]Phung TL, Hochman M. Pathogenesis of infantile hemangioma[J].Facial Plast Surg, 2012, 28(6): 554-562.
[5]宋會新,林春男,王田友,付兆臣. 普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的作用機制研究進展[J]. 中國口腔颌面外科雜志,2020,02:182-185.
[6]鄭家偉,王緒凱,秦中平,範新東,李凱,楊耀武,霍然,劉少華,趙吉宏,汪小勇,周德凱. 口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中國專家共識[J]. 上海口腔醫學,2016,03:257-260.
[7]Léauté -Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al.Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy [J]. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-2651.
[8]Zhou HH, Koshakji RP, Silberstein DJ, et al. Altered sensitivity to and clearance of propranolol in men of Chinese descent as compared with American whites [J]. N Engl J Med, 1989,320(9):565-570.
[9]徐小元,丁惠國,賈繼東,魏來,段鐘平,令狐恩強,劉玉蘭,莊輝,曹穎,古川,張妍,張霞霞.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].實用肝髒病雜志,2016,19(05):641-656.
[10]蔣美純,汪安江,朱萱.非選擇性β受體阻滞劑在肝硬化并食管胃靜脈曲張中的使用與争議[J].中國實用内科雜志,2018,38(12):1144-1148.
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來源：醫學界臨床藥學頻道
作者：冉莎莎
責編：鄭華菊
校對：臧恒佳
制版：薛嬌