心律失常為心血管科常見病，其起病可急可慢，病情可輕可重，輕則起始隐匿，不引起症狀或僅有輕度不适；重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至猝死。是以，對高危心律失常的識别對臨床醫師至關重要。
1 何為高危心律失常？
因心律失常的發生引起血流動力學明顯的變化，危及患者的生命體征及意識，若不及時處理會引起急劇惡化，或原已有嚴重器質性心髒病的患者因發生心律失常，原有的心髒病和心功能明顯加重、惡化，使患者處于極不穩定的狀況，這些心律失常均應視為高危心律失常。
2 高危心律失常如何分類？
通常根據發作時心室率的快慢，将其分為快速性高危心律失常和緩慢性高危心律失常兩大類。
1）如何識别快速性高危心律失常？
首先，心律失常的類型最重要，比如最典型的是持續性室速或室顫，由于心室率極快且不規則，心排血量幾乎為零，使得重要器官因急性嚴重缺血而功能受損，意識喪失，大動脈搏動消失，血壓幾乎測不出，是以需要緊急治療。
其次，患者的基礎疾病很關鍵，比如對于嚴重冠心病或嚴重心功能不全的患者，即使是快速的室上性心律失常也會使血流動力學迅速惡化，引發生命危險。
再次，心律失常發作時心室率的快慢也很重要，比如慢頻率的室性心動過速可以持續數小時或數天，而當應用抗心律失常藥物後 2：1 下傳心房撲動突然變為 1：1 下傳心室，快速的心室率則會使患者發生阿-斯綜合征。
2）如何識别緩慢性高危心律失常？
緩慢性高危心律失常主要包括嚴重的窦性停搏，窦房傳導阻滞，嚴重窦性心動過緩（＜ 35 次/分），心房顫動伴一次或多次至少 5 秒的心室停搏，三度房室傳導阻滞伴極緩慢的室性自搏性心律等。
因心排血量與心室率呈正比關系，極緩慢的心室率使得心排血量急劇下降，血壓明顯下降或測不出，臨床表現為頭暈、黑曚、意識喪失等，需立即進行搶救治療。
3 常見高危心律失常如何處理？
1）惡性室性心律失常
圖 1. 心室顫動：QRS-T 完全消失，代之以形态各異、大小不同、間隔不等的心室顫動波，頻率多為 250～500 次/分
心室撲動、心室顫動、多形性及尖端扭轉型室速等惡性室性心律失常持續存在時很快引起暈厥、抽搐、阿-斯綜合征，在 1 min 内進行電複律的成功率可達 94%，而每延長 1 min，室顫門檻值增高 10%，除顫成功率下降 7%～10%。
是以，一旦發生意識障礙、大動脈搏動明顯減弱或消失，應立即電複律，在電複律裝置能應用之前，堅持不懈地進行有效的心外按壓（頻率 ＞ 100 次/分，深度 > 5 cm）。
電複律
電複律是終止惡性室性心律失常的首選方法。一般第 1 次電複律的參考能量為：室速 100～150 J，室撲和室顫 300～400 J，體内電複律 20～30 J，經食管電複律 20～50 J，兒童電複律應 ＜ 50 J，雙相波複律時能量可減半。
若要重複除顫，應在 5 個心肺複蘇胸部按壓與通氣周期後進行。
藥物治療
利多卡因：對急性心肌梗死早期（48 h 内）發生的快速性室性心律失常常有較好的療效，并能提高電複律和電除顫的成功率，但對其他原因所緻的快速性室性心律失常療效不如胺碘酮，常在胺碘酮應用無效或有禁忌證時應用。
靜脈用藥：50～100 mg，可重複 3～5 次，每次間隔 5～10 min。起效後靜滴 1～4 mg/min 維持，短時間内總劑量 ≤ 3 mg/kg（或 ≤ 200～300 mg/h），24 h 總量 ≤ 1.0～1.5 g。通常 20 s 起效，維持 20 min 左右。
不良反應：頭暈、嗜睡、興奮等，發生率為 6%。
胺碘酮：無 QT 間期延長時可作為首選藥物，尤其适用于心髒解剖結構異常性心髒病以及心功能不全的患者。
靜脈用藥：常用劑量為 5～7 mg/kg 緩慢靜注（10 min 内），後按 1～2 mg/min 持續靜滴，有效後逐漸減量，24 h 總量 ＜ 2～3 g。通常 10 min～1 h 起效，4～6 h 達峰，維持時間長。
不良反應：肺間質纖維化、甲亢或甲減、窦性心動過緩等，發生率低。
β 受體阻滞劑：适用于急性冠脈綜合征和原發性長 QT 間期綜合征所緻的快速性室性心律失常。具有中樞性抗心律失常、抑制交感風暴和阻滞心肌細胞多種離子通道等作用。可升高室顫門檻值 60%～80%。
靜脈用藥：美托洛爾注射液 5 mg/5 min，必要時可間隔 5 min 重複 1 次，共 3 次總量達 15 mg，15 min 後開始口服，每次 50 mg，每日 2 次。
2）預激綜合征合并快速心室率的心房顫動
圖 2. 預激綜合征合并房顫，圖中箭頭所指為「Δ」波
預激綜合征患者當旁路有前傳功能、不應期較短又發生房顫時，極快且不整齊的心房顫動波會選擇性地沿旁路快速下傳心室，進而引起快而不整齊的寬 QRS 波群心動過速，尤其當患者旁路的前傳不應期過短時，房顫導緻的快速心室反應有可能惡化為室顫而發生猝死。
對于預激伴房顫，若血流動力學不穩定，首選同步心髒電複律；若血流動力學尚穩定，首選胺碘酮，禁用維拉帕米及洋地黃類藥物。
3）心房撲動伴快速房室結下傳
圖 3. 呈 2:1 房室傳導的心房撲動，其中一個 F 波與 QRS 波群重疊而易于忽略
由于心房撲動時心功能受損、交感神經激活、應用抗心律失常藥物後 2：1 下傳突然變為 1：1 下傳心室，血流動力學迅速惡化。此時應立即給予同步電複律，一般選擇能量為 50～150 J。
目前伊布利特是終止心房撲動最有效的藥物，轉複成功率可達 70%，但應警惕尖端扭轉型室速的發生，必要時可先補鉀、補鎂。
4）心房顫動伴極快心室率
圖 4. 快速型心房顫動（心室率為 200 次/分）：正常 P 波消失，代之以一系列形态各異、大小不同、間隔不等 f 波，心室律絕對不齊
研究表明，18% 的室顫和 3% 的室速由房顫蛻化而來。快速的心室率可激活交感神經系統，降低室顫門檻值；縮短舒張期，惡化心功能，使室早觸發室顫的機會增高；心房顫動時 RR 間期的絕對不規則引起的短-長-短周期現象，增加室顫發生的風險。
一般選擇β 受體阻滞劑、洋地黃、地爾硫 控制房顫心室率。
5）惡性緩慢性心律失常
圖 5. 心房撲動伴三度房室傳導阻滞、交界性逸搏心律：F-R 不固定、心室率緩慢、R-R 規則是房撲伴三度房室傳導阻滞的特點；雖心室率 ＜ 40 次/分（36 次/分），但 QRS 波群形态正常，故仍應考慮為交界性逸搏心律
心率低于 40 次/分時，即使心髒正常，憑借增加每搏量的代償作用已經不能完全抵消緩慢心率對心排血量的影響，患者可出現頭暈、健忘、乏力、胸痛等缺血症狀，長此以往還可發生緩慢性心律失常性心肌病。
是以，臨時可靜脈輸注異丙腎上腺素或阿托品，植入臨時心髒起搏器。長期治療則是植入永久性心髒起搏器。
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