前不久在網絡上看到一個故事，說在西班牙生活的華人在當地誤診了一個并不算複雜的疾病，後來回國後治療好轉。多年前也有女明星李冰冰在澳洲被誤診，後來回國後診斷為急性扁桃體炎，一個常見疾病，治療後痊愈。
昨天看到丁香園微信公衆号文章提到誤診的事情（參看《誤診發生後，為什麼隻有醫生在焦頭爛額？》），其中有一個三甲醫生說誤診率大約為10%。
說實話，我有點提心這個不符合真實世界的數字會給普羅大衆帶來錯覺，仿佛合格醫生的标準就是低于10%誤診率。可是現實工作中，這怎麼可能呢？不同的醫生，大城市大醫院和相對落後地區的小醫院醫生，工作多年善于總結經驗的醫生和剛工作沒幾年的年輕醫生，全科醫生和專科醫生，即使同一個科室同一職稱的醫生，這個數字差别都很大，脫口而出的10%這個數字怎麼得來的？
要說到誤診率，我相信不同的人，站在不同的角度，會有不同的了解。對于患者而言，每一次就診（包括門診和住院），誰都希望能夠不誤診，如果實際上診斷錯誤那麼就會認為是一次誤診。作為醫生，我們可能認為患者因為一個疾病多次就診，診斷錯誤隻能算是一次誤診。站在管理者角度看，可能出現醫療差錯或者醫療事故，才算是一次誤診。那麼，這樣所得出來的誤診率相差巨大。
當然，今天我并不是想探讨誤診率如何計算，而是想探讨誤診是如何産生的，以及如何減少誤診。
上一期内容介紹了一個高血壓誤診的案例，我們回頭再仔細審慎這個病例，會發現很多誤診的思維規律在其中。首先，我們需要了解醫生平時是如何思考的：
- 我們要知道臨床醫生診斷疾病的過程不僅根據書本上說的診斷依據，而且有下意識中是依據疾病的流行病學，或者說機率分布，即常見病多發病常見表現放在最前面，其次是常見病多發病少見表現，最後才是少見病罕見病。例如，主動脈縮窄在每一本教科書上作為難治性高血壓的鑒别診斷都寫着，但是這個病通常是在兒童時就診斷的，是以在一個中年女性來就診時就容易被忽略。而中年人難治性高血壓需要考慮一些内分泌惡性良性腫瘤，是以醫生們會進行相關檢查。
- 其次，正是由于臨床醫生日常接觸的是常見病和多發病，是以思維慣性往往也容易将診斷局限在常見病和多發病，而沒有跳出來拓展思維。對于胸痛的患者，我們首先考慮的當然是心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞、主動脈夾層這些危重症，但對于胸痛變異型哮喘（參見（《這樣的胸痛你會誤診嗎？》）和惡性貧血（《年輕人反複胸痛、進行性乏力，可是心電正常，醫生都搞蒙了！最後發現查體不到位，診斷方向錯誤，這個教訓很深刻！》）就容易遺漏。
- 第三，許多醫生習慣于快思考，也就是用直覺做出判斷。這是人的天性，有時直覺也能得到正确的答案，可是如果不細緻分析病例，卻往往容易發生誤診（參見《思考快與慢—我們要有什麼樣的臨床思維》）。
那麼，醫生又為什麼會誤診呢？
客觀地講，根本原因在于生命活動的複雜性。例如急性闌尾炎通常的表現是轉移性右下腹痛和發熱，可是如果患者僅僅表現為發熱而沒有腹痛，你就會面臨大量發熱的鑒别診斷，更有可能的是很難首先考慮到急性闌尾炎。同樣，對于主動脈夾層的患者，有些并沒有劇烈的撕裂樣的胸痛，而可能出現如雙下肢無力（《為什麼雙下肢乏力的老人家到醫院僅二個小時就死亡了》）或者肝腎功能突發嚴重異常（《肝腎功能急劇變化令人驚愕 動脈夾層部位不同表現各異》），或者以牙痛為首發症狀（《診斷┃牙痛，真正病因竟是主動脈夾層？！》），這些多樣的臨床表現對于臨床醫生而言是巨大的挑戰。這類的例子還有不少結締組織疾病，特别是血管炎疾病，臨床表現多樣，診斷起來非常困難。
其次，醫生對于疾病本質的認識不足，以哮喘為例，哮喘的本質是氣道高反應性，是以具有反複性、發作性和可逆性三大臨床特征，其常見和典型的臨床表現是喘息、呼吸困難、慢性咳嗽、胸悶等。但是部分患者以胸痛為首發症狀出現時，如果專科醫生沒有緊緊抓住疾病的本質去分析問題，則很容易出現誤診（《胸痛八年備受折磨問題出在哪 細問病史發現端倪答案肺功能》）。
對患者的症狀會選擇性的擇取，而沒有真實地反映病情變化過程，進而出現思維的偏差。例如在《持續發熱三周，多種高檔抗菌素使用無效，我們該怎麼辦？--兼談我們要如何診治肺炎》這個病例中，最初的主管醫生病曆上的主訴是“發熱、咳嗽、氣急十天”，而真實情況是“咳嗽、進行性呼吸困難20天，發熱10天“。前者病史容易讓人懷疑是感染性疾病，而後者則是結締組織疾病相關間質性肺炎的典型病史。是以，是否能真實反映患者的病情變化過程，也是影響診斷準确性的因素之一。
缺少系統的體格檢查，疏漏各種關鍵資訊，使得誤診的發生不可避免。在《肺泡灌洗液NGS檢出貓立克次體，但是最終診斷肺癌，為什麼我說不能迷信NGS》中，初診的醫生沒有進行淺表淋巴結的觸診，在我看來是導緻誤診的關鍵原因。在《幾十年的高血壓，服用6種降壓藥還無法控制，我們遺漏了什麼發現麼？》中，所有的醫生都忘記給病人進行下肢血壓的測量，否則他們應該能發現主動脈縮窄導緻的下肢血壓明顯低于上肢血壓，進而找出高血壓的真正原因。
誤讀化驗室檢查結果。随着現在各項新技術的出現，我們診斷疾病上有越來越多的幫手。可是正如沒有完全的檢驗，任何檢驗都可能存在局限性。是以，要求臨床醫生在分析這些檢驗檢查結果時，要綜合所有的臨床資料，而并非僅憑一項或者幾項結果做出判斷。例如，我反複說過對NGS結果要審慎分析，還有D二聚體的高低來決定是否進行肺血管CTA檢查（參看《為什麼我會判斷患者有肺栓塞？》）。
缺少相應的檢查手段。在一些基層醫療機構，由于缺少肺功能儀器，進而導緻很多慢性氣道疾病沒有能及時診斷出來，如哮喘和慢性阻塞性肺病。