胸痛是一種常見的臨床症狀，臨床表現不一、病情變化迅速、危險性差異懸殊，不僅包括急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞等急性高危胸痛，也包括穩定性冠心病、胸壁疾病等中低危胸痛。
急性胸痛的救治時間依賴性強，接診醫生應快速評估急性胸痛的危險程度，選擇有針對性的輔助檢查，将救治戰線盡量前移。
圖1. 急性胸痛的分類和常見病因
制表丨健康界
圖2. 不同疼痛部位的常見病因
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急性高危胸痛都有哪些特點？
高危急性胸痛的确診手段成熟且友善，盡管病情來勢洶洶，但隻要及早介入均可治療，掌握了急性高危胸痛的特點就能快速确診。
1.發病急，臨床表現重
突然開始的急性嚴重胸痛、胸悶，伴有呼吸困難甚至瀕臨死亡的感覺；
出現嚴重低血壓或者心髒驟停，如搶救不及時可能轉歸為猝死
不典型症狀：以意識障礙或其他系統症狀為主，會增加早期确診的困難。
2.部分不典型患者可能有提示診斷的特異性體征
左右或者上下肢體血壓差異時就高度提示主動脈夾層；
嚴重低氧血症、心率和呼吸頻率快、頸靜脈怒張但患者能夠平卧，往往提示急性肺動脈栓塞；
新發二尖瓣收縮期雜音多提示急性心肌梗死；
伴嚴重呼吸困難、左右呼吸音不對稱、單側胸廓運動及語音震顫減弱或消失，高度提示張力性氣胸。
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這幾種情況最危險，如何快速鑒别診斷？
1.主動脈夾層診斷
症狀：撕裂樣疼痛；疼痛向後背、髋部或下肢放射；多個器官有缺血性表現。
體征：血壓升高，雙上肢血壓差别明顯，脈搏減弱或消失，心髒雜音。
影像學：主動脈增強CT是首選，有造影劑禁忌的患者可考慮經食道超聲心動圖。
2.肺栓塞診斷要點
症狀和體征：呼吸困難，快速呼吸，胸膜炎樣胸痛，咳嗽，咯血，下肢靜脈血栓表現，體征往往無特異性；
輔助檢查：心動圖往往無特異性，SⅠQⅢTⅢ不多見，D-二聚體陽性
輔助檢查：肺動脈CTA有較高的診斷價值，超聲心動圖提示右心負荷增加
3.氣胸
症狀：突發呼吸困難，突發胸膜炎樣胸痛，嚴重者出現呼吸循環障礙
體征：縱膈移位，呼吸音減弱，叩診呈過清音或鼓音，有時可合并胸腔積液體征
輔助檢查：胸片表現為外凸弧形的細線條陰影，稱為胸線；CT表現為胸膜腔内極低密度氣體影。伴肺組織萎縮改變。
4.ACS
ACS患者疼痛部位多位于胸骨後，可放射至頸肩部、下颌、上腹或左前臂，往往呈壓榨性疼痛，有緊縮感、憋悶或灼燒感等。
穩定性心絞痛一般持續2~10分鐘，休息或含服硝酸甘油後3~5分鐘可緩解。不穩定心絞痛的胸痛持續時間通常在20分鐘以上或發作頻率增加，心肌梗死的胸痛持續時間>30分鐘。
圖3. ACS典型 vs. 不典型臨床表現
心電圖是早期快速識别ACS的最重要工具，應在首次醫療接觸後10分鐘内完成首份12/18導聯心電圖檢查。
圖4. NSTE-ACS及STEMI心電圖表現
圖5. 常見高危胸痛的診斷與鑒别診斷要點
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急性高危胸痛的評估及快速診斷流程
胸痛病因繁多，需立即對胸痛的危險程度作出評估（見圖6）。急性高危胸痛與中低危胸痛的評估流程不同，前者以盡快确診、實施關鍵診療以解除對生命的直接威脅為主，後者主要排除高危人群，防止漏診及過度醫療。
首診醫生往往決定了高危胸痛患者的預後，如何讓首診醫生少走彎路、快速明确高危胸痛患者的診斷？關鍵是教育訓練醫生、護士的能力，學會甄别高危胸痛患者，然後簡明扼要地選擇有針對性的輔助檢查。
近期，美國預防心髒病學會釋出了目前心髒CT血管造影的應用聲明，并指出對于低中風險和中等風險的胸痛患者，不論是穩定性還是急性發作，冠脈CT均應作為優選檢查。
胸痛伴胸痛且伴有下列任一情況者，應當立即進入監護室或搶救室：意識改變；動脈血氧飽和度低（
圖6. 急性胸痛診療流程圖
參考資料
1.中華醫學會急診醫學分會, 中國醫療保健國際交流促進會胸痛分會. 急性胸痛急診診療專家共識. 中華急診醫學雜志. 2019;28(4):413-420.
2.向定成. 急性高危胸痛的快速評估及診斷流程. 2021中國心血管健康大會.
3.急性胸痛診斷思路、治療原則，看最新指南怎麼說. 中國醫學論壇報今日循環. 2021-04-15
作者：田新芳
來源：健康界心血管前線